.,南丁格尔誓言 ： 余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓: 终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准; 勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药; 慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治, 务谋病者之福利。 谨誓!,.,食道癌 Esophageal carcinoma,福清市医院外四区,.,二食管的解剖 dissection,.,.,临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,.,.,食管有三处生理性狭窄： 第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处； 第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管； 最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。,.,五、病因,Pathogen,.,食管癌的病因,（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。 （2） 生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。 （3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等 （4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。,.,（5）环境因素 1）饮水污染 水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。 2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。,食管癌的病因,.,食管癌的病因,（6）不良饮食习惯：烟、 酒、 热食 热饮、 口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。 （7）家族史等 （8）癌前病变,.,六.临床表现 Clinical Situation,.,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻,.,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,.,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,.,三病 理 Pathology,.,2. 好发部位及发病率,.,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,.,4. 大体形态,早期 1隐伏型 2糜烂型 3斑块型 4乳头型或隆起型,中晚期 1髓质型 2蕈伞型 3溃疡型 4缩窄型 5腔内型,.,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,.,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,.,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,.,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,.,1.食道钡餐X线检查 2.内窥镜检查 3.食管拉网检查 4.CT检查 5.超声内镜检查,辅助检查,.,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,.,3.小的充盈缺损 4.小的龛影,.,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张,.,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,.,食管拉网：进行脱落细胞学检查,特点： a.简便易行（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,.,CT在食管癌诊断中的价值,.,食管癌CT,.,食管内镜超声的价值,是近几年比较推荐的检查方法。 判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%）。 对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。,.,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,.,（一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,.,适应证 全身情况好 无远处转移 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术 （4）部分明显外侵可先放疗，后手术。,.,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移 (3)有严重心肺功能不全,.,3.手术径路 常用左胸切口 中段切除有时候用右胸切口,.,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,.,食管切除及消化道重建的选择,胃代食管,结肠代食管,.,胃代食管,.,结肠代食管,.,病情介绍,18床 何品玉，女，70岁。拟诊为食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。以进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入院前1个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。,.,病情介绍,1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示 “食管中段癌”，于6月1日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：“食道癌”收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。,.,既往史：患“2型糖尿病”7年余，不规则服药治疗，未监测血糖。 入院后测T：36.5 P：76次分； R：19次分； Bp：14090mmHg 遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心电图示：大致正常。腹部B超、胸部CT未见异常征象。,.,肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺换气功能（弥散）正常。胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。饮食改为半流质饮食。 术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸道感染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症状消失。,.,经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。,.,术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医嘱开放空肠造瘘管，滴入5%GS100ml，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。,.,术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。 术后第四天病情稳定、肛门已排气。遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流管。,.,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。 2.焦虑与恐惧 ： 与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。 3.清理呼吸道无效 ：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。,.,护理诊断,4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难 5.体液不足 :与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。 6.有感染的危险 : 与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关 7.疼痛 :与手术致组织损伤有关 8.潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。,.,术前护理,1.心理护理 2.加强营养 3、保持口腔卫生 4、术前呼吸道的准备 5.胃肠道准备 6.皮肤准备,.,1.心理护理,加强与病人及家属的沟通,.,2.加强营养,大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。 1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。,.,2.加强营养,2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。 3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,.,3、保持口腔卫生,口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。,.,4.胃肠道准备,食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。,.,患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况。,番泻叶,.,4.胃肠道准备,手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。 可置于梗阻部 位上端，待手 术中直视下再 置于胃中。,.,4.胃肠道准备,拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食,.,5、术前呼吸道的准备,指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。,.,（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。 （2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。,.,腹式呼吸的方法,.,腹式呼吸的方法,指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。,.,腹式呼吸的注意事项,呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3-5秒，屏息1秒，然后呼气3-5秒，屏息1秒；每次5-15分钟。,.,针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施,术后呼吸道的护理 a.体位 b.给氧 c. 保持呼吸道通畅,.,2、术后呼吸道的护理,a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。,.,b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。,.,c.保持呼吸道通畅 （1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 （2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击,.,雾化吸入的目的 1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿 2解除支气管痉挛，改善通气功能， 3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰 雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，指导其口含