附表：四川高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村毕业学校家庭人口数家庭类型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户其他 家庭通讯地址邮政编码联系电话:家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认盖章经办人签字： 单位名称： （加盖公章）联系电话： 年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学金贷款用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。