1 风温肺热病（重症社区获得性肺炎）中医临床路径 （2018 年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为重症社区获得性肺炎住院患者。 一、风温肺热病（重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为风温肺热病（TCD 编码：BNW031）。 西医诊断：第一诊断为重症社区获得性肺炎（ICD-10 编码：J15.903） （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011 版)中 医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）、中医内科常见病临床诊疗指南 （ZYYXH/T72-2008）。 （2）西医诊断标准：参照中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)。 2.证候诊断 参照社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011 版）中医病证诊断疗 效标准 （ZY/T001.1-94） 、 中医内科常见病临床诊疗指南 （ZYYXH/T72-2008） 。 风温肺热病（重症社区获得性肺炎）临床常见证候： 痰热壅肺证 热陷心包证 邪陷正脱证 肺热腑实证 （三）治疗方案的选择 参照社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011 版)中医内科常见病临床诊 疗指南（ZYYXH/T72-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎）。 2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。 （四）标准住院日28 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合风温肺热病（社区获得性肺炎）的患者； 2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者； 3.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断 的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 2 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候 的动态演变及其规律； 密切注意观察患者的神志变化， 以免出现阴竭阳脱的变证。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养 （T38.5）、呼吸道病毒等病原学检查；C 反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂 血糖、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G 试验、GM 试验、 心电图。 2.可选择的检查项目：传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、BNP、 类风湿因子、甲状腺功能、T 淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 痰热壅肺证：清热解毒、宣肺化痰 肺热腑实证：清肺定喘、泻热通便 热陷心包证：清心凉营、豁痰开窍 邪陷正脱证：益气救阴、回阳固脱 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色疗法 （1）中药离子导入疗法 （2）中药保留灌肠 4.西药治疗 5.护理调摄。 （九）出院标准 1. 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过 24h 且满足 以下 4 项指标：心率100 次/min、呼吸频率24 次/min、收缩压90mmHg、氧 饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，未吸氧状态）； 2.可以转为口服药物治疗； 3.不需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况。 （十）变异及原因分析 1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症（心肌梗死、急性脑血管意外等）， 需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用； 2.治疗期间病情加重，需要其他处理的（如需要体外膜肺氧合 ECMO、连续 肾脏替代疗法 CRRT 等），归入其他路径； 3 3.因患者或家属的个人意愿影响本路径执行时，退出本路径。 二、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎） （TCD 编码： BNW031、ICD-10 编码：15.903） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院时间： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日：28 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （入院第 1 天） 年 月 日 （住院第 24 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、中医四诊 下达医嘱、开出各项检查单 完成初步西医诊断 中医诊断（病名及证候诊断） 病情评估 初步拟定治疗方案 完成入院记录和首次病程记录 向患者或家属交待病情和注意事项 如患者病情重，及时通知上级医师 上级医师查房、明确诊断 追踪、分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估主要症状、并发症缓解情况 完善必要检查 评估有无退出路径指征 完善治疗方案 完成查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法 （中药离子导入治 疗中药保留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有创） 糖皮质激素 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 血常规、尿常规、便常规 肝功能、 肾功能、 电解质、 血脂血糖、 BNP、 心肌酶、 凝血功能、 血气分析、 C 反应蛋白、 降钙素原、动脉血气分析、凝血功能、G 试 验、GM 试验 痰培养+药敏、血培养、呼吸道病毒 胸部影像学检查、心电图 其他相关检查 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法（中药离子 导入治疗中药保留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量减少剂 量增加 药物调整 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有创） 糖皮质激素 原剂量剂量减少剂量 增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据病人状况决定复查项目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 4 主要 护理 工作 护理常规 入院介绍（病房环境、 设施等） 指导患者进行相关辅助检查 饮食、日常护理指导 发放临床路径告知书 完成护理记录 观察患者病情变化 饮食、日常护理指导 指导陪护工作 保持口咽部清洁，观察痰量、痰质 及痰色并记录。 执行诊疗护理措施 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名 5 时间 年 月 日 （住院第 57 天） 年 月 日 （住院第 810 天） 主 要 诊 疗 工 作 三级医师查房、明确诊断 追踪、分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估主要症状、并发症缓解情况 完善必要检查 评估有无退出路径指征 完善治疗方案 完成查房记录 上级医师查房 追踪、分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估主要症状、并发症缓解情况 完善必要检查 评估有无退出路径指征 完善治疗方案 完成查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法（中药离子导入 治疗中药保留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量减少剂量增 加 药物调整 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有创） 糖皮质激素 原剂量剂量减少剂量增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据患者状况决定复查项目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法 （中药离子导 入治疗中药保留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量减少剂量 增加 药物调整 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有创） 糖皮质激素 原剂量剂量减少剂量 增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据患者状况决定复查项目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 主要 护理 工作 观察患者病情变化 饮食、日常护理指导 指导陪护工作 保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰 色并记录。 执行诊疗护理措施 观察患者病情变化 饮食、日常护理指导 指导陪护工作 保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及 痰色并记录。 执行诊疗护理措施 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名 6 时间 年 月 日 （住院第 1114 天） 年 月 日 （住院第 1518 天） 年 月 日 （住院第 1921 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估， 明确是否出院 采集中医四诊信息 评估主要症状、并发症缓解 情况 评估有无退出路径指征 健康宣教 如不能出院，确定下一步方 案 完成查房记录 上级医师查房与诊疗评估，明 确是否出院 采集中医四诊信息 评估主要症状、并发症缓解情 况 评估有无退出路径指征 健康宣教 如不能出院，确定下一步方案 完成查房记录 上级医师查房与诊疗评 估，明确是否出院 采集中医四诊信息 评估主要症状、并发症缓 解情况 评估有无退出路径指征 健康宣教 如不能出院，确定下一步 方案 完成查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法 （中药 离子导入治疗中药保留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量减少 剂量增加 药物调整 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有 创） 糖皮质激素 原剂量剂量减少 剂量增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据患者状况决定复查项目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法（中 药离子导入治疗中药保留灌 肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量减 少剂量增加 药物调整 氧疗（鼻导管面罩） 辅助呼吸（无创有 创） 糖皮质激素 原剂量剂量减少 剂量增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据患者状况决定复查项目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 长期医嘱 长期医嘱 护理常规 分级护理 饮食 测生命体征及 SO2% 中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂 口服中成药 其他中医药特色疗法（ 中药离子导入治疗中药保 留灌肠） 西医治疗 抗感染药物 原剂量 剂量 减少剂量增加 药物调 整 氧疗（鼻导管面 罩） 辅助呼吸（无创 有创） 糖皮质激素 原剂量剂量减 少剂量增加 对症治疗 临时医嘱 临时医嘱 根据患者状况决定复查项 目 必要时复查异常指标 病情变化时进行中医辨证 主要 护理 工作 观察患者病情变化 饮食、日常护理指