急诊 X 线的影像学判读北京积水潭医院急诊科 赵斌一、影像学总论 （一）影像学的历史和现代影像学 100 多年前，德国物理学家伦琴一个偶然的机会发现了一种射线，当时把它命名为 X线，正是由于 X 线的发现，使医学界发生了革命性的变化。推动了医学影像学的发展。因为 X 线的发现，伦琴在 1901 年被授予诺贝尔物理学奖。（ppt3）图片显示的是世界上第一张用 X 线拍摄的片子和中国拍 X 线片的第一人-李鸿章。 经过一百多年的发展，现在的医学影像学技术已经不仅仅是 X 线摄影技术，还包括超声、CT、MRI、血管造影、ECT 和 PET 等多种影像学技术，这些影像学技术统称现代影像学技术。 （二）影像诊断的概念及其特点 影像诊断就是通过应用各种医学影像检查技术，包括 X 线、超声、CT、MRI 等，对获得的影像学图像进行综合分析，进而做出诊断。这些检查技术是互相补充、互相印证的，而不是用一种代替另一种或各自孤立诊断。 影像诊断的特点，由于 影像诊断的主要依据或信息来源是图像，其诊断的确立是通过对图像的观察、分析、归纳与综合而推断出来的，并不能直接看到病变， 而是间接反应病变的情况。 （三）急诊与影像诊断 急诊科的病人一般来说病情都比较急、比较重，疾病谱也比较广，涉及到呼吸系统、心血管系统、脑血管系统、骨骼系统等。医学影像的发展，对于急诊诊断和治疗，都起到了非常重要的作用。但有时候 针对不同的疾病，急诊医生不知选择何种医学影像检查最适宜，或者是 在给病人做影像诊断的时候，脱离临床具体情况，给临床医生的确切诊断带来了一定的困难。这就要求急诊医生首先要具备对影像的特点及其解剖、病理基础的认识和分析的能力；在读片时，要全面观察，综合分析，结合临床，给患者的影像学读片做出合理的诊断；加强对基本病变影像征象的认识和鉴别，同时也要对异常影像表现的病理基础进行分析，养成辩证思维习惯。 二、X 线的影像学诊断 （一）X 线诊断原则。 1. 根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官和组织的 X 线影像表现； 2. 根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影； 3. 结合手头已有的临床资料，包括病史、症状、体征以及其他临床资料进行分析推理，作出结论。 因此，一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对 X 线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。 （二）X 线片的质量要求 1. 位置正确； 2. 黑白对比鲜明； 3. 细微结构清晰可见； 4. 照片清洁不带污迹及其伪影； 5. 标记（左、右及片号等）鲜明无误。 （三）X 线片的读片诊断 在读 X 线片发现问题的时候，我们应该注意对 病变的位置和分布、 病变的数目、病变的形状、病变的边缘、病变的密度、以及以邻近器官和组织发生改变等情况进行分析。同时还要结合临床的情况如病人的性别、年龄、体型、职业史和接触史、生活史、病史、治疗史以及体征等来分析 X 线片的情况。一般来讲，读片诊断结果可以分为三类即肯定性诊断、否定性诊断和可能性诊断。 X 线片不仅仅是一个诊断问题，还必须对所知的关于病人的情况作出评估。急诊医生如果想阅好 X 线片，进而为临床疾病诊断提供帮助，就必须要具备结合临床资料作出鉴别诊断及与病人的经治医师共商适当的解决方案的知识。 三、胸部 X 线检查方法及胸部正常的 X 线表现 （一）胸部 X 线检查 目前来看，X 线的影像学检查主要包括透视、X 线摄影、体层摄影、造影检查和血管造影检查。 胸部有良好的自然对比，大多数呼吸系统疾病是局部组织密度改变（增高或减低）， X 线检查能直接显示病变的部位、范围、性质，因此，胸部 X 线检查方法简单有效，应用最广。 1. 透视检查。（ppt24）图片所示，相对来讲比较简洁方便，而且费用低，而且可以动态的来观察病人的肺部、心脏和横膈的情况，其不足之处就是不能记录影像结果； 2.X 线胸片拍片检查。（ppt25）图片所示，应用最普遍，与透视相比，拍片检查图像清楚，而且便于保存对比； 3.体层摄影。（ppt26）图片所示，可以观察气管、支气管有无狭窄梗阻，有无肿块。但是随着现在 CT 的使用，X 线体层摄影在临床应用的机会越来越少。 4.支气管造影。（ppt27）图片所示，对一些原因不明的反复咯血，怀疑支气管病变，特别是支气管扩张时，可以给病人进行支气管造影。 近期大咯血、身体衰弱、心肺功能不全者禁用。 5.血管造影。（ppt28）图片所示，对于肺动脉瘤、肺动静脉漏、肺动脉发育不良和一些原因不明的咳血，可以给患者进行血管造影。血管造影也可以作为一种治疗技术用作 咯血及肿瘤的血管栓塞、肺栓塞的溶栓。 （二）胸部 X 线的正常表现 胸部正常的 X 线，（ppt29-40）图片所示，正位观可见双侧胸廓对称、两侧肺野清晰、肺纹理走行规则，锁骨和肩胛骨清晰可见；纵隔位于两肺的中间，前为胸骨，后为脊柱，上至胸廓上口，下止于膈；横隔处于前六后十位置，呈穹隆状，表面光滑，内侧与心脏形成心膈角，外侧及前后与胸壁形成肋膈角，平静时横隔有 1-3CM 的移动度，深呼吸时达 3-6CM；还可以清楚的看到胸膜、气管、支气管等。正常情况下淋巴管不可见。 四、胸部病变的基本 X 线表现 （一）急性支气管炎。女性， 16 岁，经常感冒、咳嗽，最近高热；体检一般情况可，右下肺可闻及湿性啰音，心率 102/min ，律齐，未闻及病理性杂音；实验室检查无特殊异常。 X 线表现如（ ppt43 ）图片所示，两肺纹理增多增粗，以右侧明显，右肺下野纹理模糊。两膈光滑，肋膈角锐利；心影形态大小正常范围。 （二）慢性支气管炎。 男性， 57 岁，咳喘 30 年，反复浮肿，气急 2 年余；体检两肺呼吸音低，叩诊呈过清音，右肺闻及湿性啰音，心尖搏动在剑突下；呼吸 22 次 /min ，心率 100/min ，律齐。 X 线表现如（ ppt45 ）图片所示，肋骨平举，胸廓成桶状。肺门影明显增宽，肺纹理增多紊乱，肺野透光度增强，两上肺第一前肋见少许条片及索条状致密影 ，两膈低平；心影呈滴状，肺动脉基线延长，左心缘圆隆。 2 年后胸片，与前片比较，两肺纹理增粗、紊乱，并交织呈网格状；心影轻度右移 。 （三）支气管扩张。 女性， 35 岁，间歇性咯血 4-5 年；一般情况尚好，心肺未见明显异常；实验室检查无特殊改变。 X 线表现如（ ppt47 ）图片所示，右肺第一、二肋间纹理增多、增粗、紊乱，并隐约可见多个小囊状透光区，壁略后，且不规则。右下肺及左第四前肋间内带见密度浅淡模糊阴影。左肋膈角变钝，心影形态大小无明显改变。右肺上叶各段支气管呈囊状改变，余支气管充盈良好，无扩张征象。 （四）大叶性肺炎。女性， 53 岁，寒战、咳铁锈色痰 1 日入院；体检呼吸加快， 21 次 /min ，右上肺可闻及管状呼吸音；实验室检查白细胞计数 20 10 9 /L ，中性粒细胞比例增高。 X 线表现如（ ppt49 ）图片所示，正位胸片：右上叶大片密度增高影，下缘清楚平直，上缘模糊。右侧位胸片示：水平裂及斜裂后部上方见扇形密度增高模糊影 。 （五）支气管肺炎。女性， 42 岁，发热、咳嗽 1 周伴咯少许黏痰；体检两下肺可闻及湿啰音。 X 线表现如（ ppt51 ）图片所示，两下肺纹理增粗、模糊，左下肺伴小片状模糊阴影。 （六）急性肺脓肿。女性， 29 岁，咳嗽、咳痰伴间断发热半个月；拟诊为 “ 左上肺脓疡 ” 收住院。体检，体温 37.5 度，呼吸 28 次 /min ，急性病容；肺部听诊，左上肺呼吸音低，可闻及细湿啰音；右肺呼吸音稍粗。心脏听诊无异常。实验室检查白细胞计数 8.1 10 9 /L 、中性粒细胞 70% 。 X 线表现如（ ppt53 ）图片所示，左中肺野，侧位相当于上叶前段处可见大片密度增高影，边缘模糊不清，其内可见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一较宽液平。 （七）肺霉菌感染。男性， 31 岁，咳嗽、咳脓痰，痰中带血丝，广谱抗生素使用 1 个月，疗效不显；体检，体温 38.8 度，一般情况较差，右上肺可闻及湿啰音；心脏听诊无异常。实验室检查痰病理为无干酪坏死，其中找到硫磺颗粒。 X 线表现如（ ppt55 ）图片所示，右中上肺野见大片模糊阴影，密度不完全均匀，隐约可见小透亮区，边缘境界不清，余肺尚清晰。两膈光滑，心影大小无特殊改变。 （八）气胸。男性， 25 岁，右胸痛、胸闷 6 小时入院。体检右肺叩诊鼓音，右肺呼吸音低。 X 线表现如（ ppt57 ）图片所示， 右肺受压向肺门部萎缩，呈软组织样块影，右侧胸腔透亮度增高。右肺尖部透亮，见压缩肺组织边缘。 （九）液气胸。男性， 22 岁，右胸痛、呼吸困难 2 日；体检右肺呼吸音减弱，心率 90 次 /min ，律齐。 X 线表现如（ ppt59 ）图片所示，右肺受压向肺门部萎缩，右胸腔透亮度增高，右膈处见液平面。 （十）胸腔积液。女性， 34 岁，持续性左下胸隐痛 3 个月，伴头昏，乏力，时有盗汗。腹痛伴间断黑便 4 天。体检左侧肺呼吸音减弱，叩诊在左下肺呈浊音，超声波提示左胸腔积液。 X 线表现如（ ppt61 ）图片所示，左下胸密度增高，呈外高内低弧形凹面，左侧肋膈角消失，左膈影显示不清，提示左胸腔积液。 （十一）输血后相关性急性肺损伤。男性， 19 岁，腹痛伴间断黑便 4 天。体检，血压 85/40mmHg ，脉搏 120 次 / 分，神志略淡漠，面色苍白，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心界扣诊不大，未闻及病理性杂音，腹稍紧张，全腹轻压痛，反跳痛可疑阳性。化验检查，血常规 Hb ： 23g/L ，肝酶、肌酶、尿素、肌酐、 PT 、 APTT 均明显升高。给予大量输血治疗， 2 天后出现呼吸困难，血气分析： PaO 2 57mmHg 。 X 线表现如（ ppt63 ）右侧图片所示，双肺野弥漫棉絮样渗出影，右侧为著，心影不大。 （十二）心包积液。女性， 38 岁，出汗、乏力、心前区疼痛及呼吸困难 3 个月余。体检，心浊音界向两侧扩大，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿，未扪得心尖搏动；听诊心音遥远。 X 线表现如（ ppt65 ）图片所示，心脏两缘正常弧度消失，主动脉结小，心脏明显向两侧增大，心影呈烧瓶状，两侧心膈角呈锐角，心胸比率 0.83 ；透视下心影搏动消失。 五、胃肠病变的基本 X 线表现 （一）胃穿孔。 男性， 32 岁，晚餐后持续性剧烈腹痛约 2 小时，伴恶心、呕吐和发热。自述 3 年前胃镜检查诊断胃溃疡。体检，全腹压痛、反跳痛与肌紧张，肠鸣音弱。体温 38.8 度。实验室检查白细胞计数 12 10 9 /L ，中性粒细胞 90% 。 X 线表现如 （ppt68）图片所示，双侧横膈及右侧腹壁下方分别见半月形、宽带状透亮区。 （二）肠梗阻。 男性， 46 岁，阵发腹痛 2 日并逐渐加重，伴恶心、欲吐、肛门停止排便排气 1 日。体检，腹部膨隆，脐周压痛，听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。 X 线表现如 （ppt70） 图片所示，肠腔多量气体郁积，全腹显示多发宽窄不等、阶梯状排列的气液平面。大跨度充气扩张的弹簧状黏膜皱襞肠曲及无黏膜皱襞肠曲充满腹腔，未见明确结肠充气扩张。 （三）乙状结肠扭转。男性， 64 岁，腹泻 3 日，突发腹部剧烈持续性疼痛阵发加剧半日，肛门停止排气、排便；体检，腹部膨隆，叩诊鼓音，压痛及反跳痛以脐周左下腹明显。 X 线表现如（ ppt72 ）图片所示，乙状结肠肠曲显著扩张约 10cm ，弯曲呈马蹄形，圆顶上抵中上腹，结肠袋消失。直肠乙状结肠交界处阻塞，上端变窄呈鸟嘴状，鸟嘴尖端指向右侧，其远端可见几乎平行的皱襞结构影，扭转肠袢内可见造影剂部分充盈。 六、骨折病变的基本 X 线表现 （一）肩关节脱位。男性， 31 岁，滑倒后手外展着地，肩关节活动障碍、疼痛。体检肩部呈方形，有空虚感，上肢不能上抬。 X 线表现如（ ppt75 ）图片所示，肱骨头向下移至肩胛盂下。肱骨大结节处散在小骨片。 （二）桡骨远端伸直型骨折。