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心房颤动,河西学院附属张掖人民医院,一、背景危害性,常伴随的临床症状: 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。 导致心动过速性心肌病, 长期房颤伴快速心室反应。 增加血栓栓塞的发生率,若产生心房附壁血栓,可引起缺血性脑卒中,是脑卒中的主要原因,从而增加病死率,尤其是老年人。 一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用,对患者造成危害。 成倍增加死亡率。,发 病 率,国外资料 人群发病率:0.4% 发病率随年龄增大而增加 40岁:0.1%,80岁:2% “孤立性”房颤发生率:1230% 心衰和瓣膜病者发病率高,发 病 率,国内资料 房颤患者约占急诊心律失常的42% 风湿性心脏病仍是主要病因(30%),但较10年前有明显下降 “孤立性”房颤为其次病因(?%) 除20岁以下年龄组外,在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常,二. 病因,阵发性:可见于无器质性心脏病 持续性:风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,房颤的分类,持续时间: 1. 阵发性(paroxysmal)(48h) 3. 永久性(permanent) (6个月) 发生原因:器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性(孤立性) 心室率快慢:快速性房颤(心室率110次/分),预 后,风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍,是非风湿性房颤的5倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%,是无房颤者的27倍 卒中的发生率随年龄而增加 5059岁:1.5%, 80岁:23.5% 房颤的死亡率是窦律者的2倍,但与基础心脏病的严重程度有关,三、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性,引起多子波折返激动, 要求:心房内同时存在3个以上的微折返环。,三、发病机制诱因,房颤的诱发因素: 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,三、发病机制,发放冲动的心房局部病灶: 肺静脉内(90%以上) 其他部位 上腔静脉, 界嵴, 冠状静脉窦, 右心房后游离壁, Marshall韧带静脉。,Marshall韧带,三、发病机制,发生房颤的条件: 心房(如同蓝子)扩大, 能同时容纳个以上的折返环。 折返环(如同苹果)小, 正常的心房能容纳个以上的小折返环。,三、发病机制折返环的大小,折返环(波长)的大小: 波长=不应期传导速度。 长期房颤 心房电重构(不应期缩短)。 折返环(苹果)变小, 心房(蓝子)能容纳多个微折返环。,三、发病机制心房的大小,心房越大,易发生房颤。 哺类动物中: 体积大者,心房大,房颤发生率高。,三、发病机制,房颤时的血流动力学: 失去房室顺序 不规则的心室率:CO下降9% 不适当的快速心室率:心动过速性心肌病 血栓栓塞并发症: 48小时即可形成 危险因素:高血压,血栓栓塞史,老年(75岁),心衰,瓣膜病,左房扩大(食道超声有左房血栓),四. 临床表现,心绞痛与心力衰竭 栓塞 查体1第一心音强弱不等; 2心律极不规则; 3脉搏短泏;,心房纤颤心电图(atrial fibrillation),特征: 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,心房纤颤(atrial fibrillation),心房纤颤伴室内传导差异 特征: 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波,频率为350600次/分 2.R-R间期绝对不等,心室率快 3.部分短R-RQRS有变形,无类代偿期,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物(洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等),伴随情况,房颤的急性原因:,除上述原因外,还可与室上性心动过速有关 无心脏病的房颤:“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。 合并心脏病的房颤:除各种器质性心脏病外,可合并与睡眠呼吸暂停综合征,是病窦综合征的重要表现 神经原性房颤: 迷走介入性:男性为女性4倍,4050岁发病,经常是“孤立性”房颤,不太可能进展为永久性房颤,夜间、饭后、休息或饮酒后易发作,可先有心动过缓 交感介入性:50岁左右发病,多无器质性心脏病,发病率较迷走介入性低,主要在白天发作,运动或情绪可诱发,常伴有多尿,常在某一固定的窦性心率发作,无性别差异,-阻滞剂有效,临床评价 基本评价,病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型(首次,阵发,持续,永久) 首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率,持续时间,诱发因素,终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素,临床评价 基本评价,心电图: 心律(证实房颤) 有无左室肥厚,既往心梗 有无预激,束支阻滞 测量各心电图参数,判断有无药物作用 有无其他心律失常 胸片:肺实质和血管影是否提示异常,临床评价 基本评价,超声心动图: 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 化验:甲状腺功能检查,临床评价 附加评价,运动试验: 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血 Holter: 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 食管超声: 检测有无左房血栓 指导转复 电生理检查: 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,五 治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 三个主要策略: 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,五-1、恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一。 选择的对象: 持续性(非自行终止)阵发性房颤。 经选择的慢性房颤。,攀登终点:窦性心律,五1、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物: 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率:60%左右。 影响药物疗效的因素: 房颤持续的时间, 心房的大小, 心房内血栓的形成, 其他。,五-1 、恢复窦性心律药物治疗,其他药物: 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂, 能减慢房颤的心室反应, 但极少能转复为窦性心律。,五-1 、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗: 血流动力学稳定者,首选静注普鲁卡因酰胺。 血流动力学不稳定, 体外直流电转复。,五-1 、恢复窦性心律药物治疗,长期药物治疗的原则: 开始:小或中剂量。 根据效果和有无副作用, 滴定法逐渐增大剂量。 严密观察毒、副作用。,五-1 、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性: 致心律失常作用(最大的危险性)。 发生的时期: 增加药物剂量(药物治疗的滴定期)。 高危患者: 器质性心脏病,尤其是充血性心衰。 建议:住院接受药物治疗。,五-1 、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点: 简便易行, 一次性费用少, 患者易接受。 应作为当前较实际的一线转复治疗手段。,五-1 、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。 成功率:65%90%。 适用于: 持续性房颤伴血流动力 恶化者(一线治疗)。 药物转复失败者。,150J体外电复律,五-1 、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证: 洋地黄中毒, 低钾血症, 急性感染或炎症疾病, 心力衰竭, 因需要全身麻醉,应除外全麻的禁忌症。,五-1 、恢复窦性心律体外电转复,注意事项: 恰当的抗凝治疗。 与R波同步放电。 并发症( 很少发生): 全身性血栓栓塞, PVC, 非持续性或持续性室性心律失常, 窦性心动过缓, 低血压, 肺水肿, 一过性ST段抬高。,五-1 、恢复窦性心律心内电转复,1992年,心内电转复用于临床。 特点: 不需全身麻醉, 低电能(20J), 双相脉冲波, 心内两根表面面积较大的电极。,五-1 、恢复窦性心律心内电转复,临床应用: 各种房颤,包括 体外电转复失败的房颤, EPS和RFCA术中发生的房颤。 成功率:70%89%。 植入型心房除颤器的术前试验。,16J心内电复律,五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD是近年来用于临床的新技术。 优点: 尽早转复为窦性心律, 防止长时间房颤所致的电重构, 双相脉冲和低能量( 6J),痛苦小。 电极导线: 右心房电极导线(负极),冠状静脉窦电极导线(正极), 心室电极导线(与R波同步和转复后的心室起搏)。,五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器,临床应用结果: 转复成功率:80%。极少诱发室性心律失常。 很少有其它并发症。,Holter记录IAD放电转复房颤过程,五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD的应用受限: 与室颤不同,房颤不直接导致死亡, 价格相对昂贵,不便推广。 仅用于少数经选择的患者。,五-2、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法静脉用药: 不伴有WPW者, 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者, 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者, 应静脉注射普鲁卡因酰胺。,五、控制心室率-2药物治疗,长期口服用药: 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者,首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率2 消融阻断或改良房室交界区,对象:房颤伴快速心室率,临床症状严重。 药物治疗无效。 方法:消融阻断或改良房室交界区, 植入永久性起搏器。,五、控制心室率-2消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤, 取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五-3、抗凝治疗,预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中, 欧美学者已形成共识。 高危患者(如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA) 华法林抗凝治疗,控制INR:2.03.0。 不能接受抗凝治疗者: 服用阿斯匹林,但效果较差。,五-3 、抗凝治疗,复律患者的抗凝治疗: 房颤持续时间不明或48h者: 复律前3周抗凝治疗,复律后抗凝治疗4周。 或者:复律前静脉用肝素,经食和超声未发现心房血栓者 进行转复,复律后抗凝治疗4周。 房颤持续时间48h者: 转复后发生血栓栓塞的危险性? 是否需要抗凝治疗? 有关的资料较少。,五-3 、抗凝治疗,我国的现状和需要做的工作: 房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率? 是否明显低于欧美国家? 是否必须进行抗凝治疗? 最适当的抗凝剂量和INR?,六、预防房颤复发,从两个方面着手治疗: 缩小已扩大的心房(蓝子) 防止电重构和折返环(苹果)变小。 非药物治疗方法有: 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融,六、预防房颤复发缩小蓝子,目的: 改变心房基质,分割心房为若干个电隔离的部分,不能容纳3个以上的折返环。 方法有: 外科迷宫手术, 左心房隔离术, 线性射频消融心房术。,六、预防房颤复发防止苹果变小,消除诱发因素,使阵发性房颤不再发生,防止心房的电重构和折返环变小,阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。 方法有: 点状射频消融局灶性房颤, 动态心房超速抑制起搏(DAO方式)。,治疗对象: 阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现, 心内直视手术后患者, CABG术后患者。 结果表明: 心房起搏(尤其双心房起搏),显著减少房颤的发生率。,六-4、心房起搏预防房颤,六-5 、点状消融局灶性房颤,“PV源性房早”可诱发房颤。 消融引起房早的局部病灶,就可能 消除阵发性房颤,或达到根治房颤 的目的。 国内数家医院也开展这方面的工作。 马长生
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