中国成人失眠 诊断与治疗指南,赵 忠 新 神经病学分会睡眠障碍学组 第二军医大学长征医院神经内科,失 眠,现代社会的常见问题 45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠 2006年出版了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 2012年神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南,推荐强度的划分标准,强度分为4级（I级最强，IV级最弱） I级推荐：若无禁忌可直接用于临床实践 基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据 II级推荐：适应证充分时可应用 基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识 III级推荐：可在与患者讨论后采用 基于循证医学3级证据或专家共识 IV级推荐：不用于无适应证的患者 可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险,失眠的定义,患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的临床表现 入睡困难（入睡时间超过30分钟） 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次） 早醒 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时） 同时伴有日间功能障碍,失眠的分类,根据病程分为 急性失眠（病程小于1月） 亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月） 慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）,失眠的分类,按病因划分 原发性失眠 心理生理性失眠 特发性失眠 主观性失眠 继发性失眠,继发性失眠,临床评估和诊断,临床评估： 病史采集 量表测评 客观评估,临床评估和诊断,病史采集 系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍 药物或物质应用史 过去2-4周内总体睡眠状况 进行睡眠质量评估 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病,临床评估和诊断,病史采集 睡眠日记,临床评估和诊断,量表测评 Epworth思睡量表，ESS 失眠严重程度指数，ISI 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷,PSQI Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表,失眠的诊断标准,（1）存在以下症状之一 入睡困难 睡眠维持障碍 早醒 睡眠质量下降 晨醒后无恢复感 （2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状,失眠的诊断标准,（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力或记忆力减退 学习、工作和（或）社交能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注,临床评估和诊断,客观评估 主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查 多导睡眠图(polysomnogram，PSG) 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 体动记录仪（actigraphy）,失眠的治疗,总体目标 干预方式 药物治疗 非药物治疗 综合干预 传统中国医学治疗,治疗的总体目标,改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间 恢复社会功能，提高患者的生活质量 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险 避免药物干预带来的负面效应,治疗的总体目标,失眠的干预措施,急性失眠患者宜早期应用药物治疗 对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I ） 传统中医学治疗失眠 强调睡眠健康教育的重要性,失眠的药物治疗,苯二氮卓类受体激动剂 褪黑素和褪黑素受体激动剂 具有镇静作用的抗抑郁药物 抗组胺药物（如苯海拉明） 褪黑素 缬草 酒精,苯二氮卓类受体激动剂,传统的苯二氮卓类药物, BZDs GABAA上不同的亚基 具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用 新型非苯二氮卓类药物, non-BZDs GABAA上的1亚基更具选择性 主要发挥催眠作用,苯二氮卓类受体激动剂,传统的苯二氮卓类药物,艾司唑仑 氟西泮 夸西泮 替马西泮 三唑仑,阿普唑仑 氯氮卓 地西泮 劳拉西泮 咪哒唑仑,二类精神药品 三唑仑纳入一类精神药品管理,传统的苯二氮卓类药物,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等 反跳性失眠，戒断症状 老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险 禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者,非苯二氮卓类药物,唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆,唑吡坦控释剂 右佐匹克隆,半衰期短，一般不产生日间困倦 长期使用无显著药物不良反应 有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹,“Z药”的药代动力学（PK）特点,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素受体激动剂 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍 作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物 缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒 减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠 不良反应多 小剂量的多塞平（36mg/d） 专一性抗组胺机制 临床耐受性良好，无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,抗抑郁药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状 部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动 一般建议SSRIs在白天服用,抗抑郁药物,5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs） 文拉法新、度洛西汀 不良反应同SSRIs 其它抗抑郁药物 小剂量米氮平（15mg/d） 小剂量曲唑酮（25100 mg/d） 治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹,抗抑郁药物,抗抑郁药物与BZRAs联合应用 慢性失眠常与抑郁症状同时存在 有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性 唑吡坦和帕罗西汀,药物治疗的具体建议,给药方式 疗程 变更药物 终止治疗 药物治疗无效时的处理,给药方式,药物连续治疗 non-BZDs药物间歇治疗 推荐间歇给药的频率为每周3-5次 由患者根据睡眠需求“按需”服用,疗 程,应根据患者情况调整剂量和维持时间 小于4周的药物干预可选择连续治疗 超过4周的药物干预需重新评估 必要时变更干预方案 根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）,变更药物,推荐的治疗剂量无效 产生耐受性 不良反应严重 与治疗其他疾病的药物有相互作用 使用超过6个月 高危人群,终止治疗,当患者感觉能够自我控制睡眠时 其他疾病或生活事件去除后 停药原则 避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹 逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗 如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估,药物治疗无效时的处理,药物治疗无效 部分失眠患者对药物治疗反应有限 或仅能获得一过性的睡眠改善 同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果 推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）,推荐的药物治疗策略,失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病 药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药 药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯,推荐的药物治疗策略,如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗（I级推荐） 原发性失眠（心理生理性失眠、特发性失眠）首选短效BZRAs（II级推荐） 如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂（II级推荐）,推荐的药物治疗策略,添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐） BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐） 老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）,推荐的药物治疗策略,抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗 对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者 不提倡药物连续治疗 建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式 同时建议每4周进行一次评估,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者 妊娠期及哺乳期患者 围绝经期和绝经期患者 伴有呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者 神经退行性疾病相关失眠患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者 首选非药物治疗手段 药物治疗推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法,特殊类型失眠患者的药物治疗,妊娠期及哺乳期患者 针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料 唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用 哺乳期患者推荐采用非药物干预手段治疗失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗,围绝经期和绝经期患者 应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病 依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,特殊类型失眠患者的药物治疗,伴有呼吸系统疾病患者 BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用 高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者 褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,共病精神障碍患者 CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂加镇静催眠药物 焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物 精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗,神经退行性疾病相关失眠患者 治疗应关注原发病病情及用药情况，以及是否伴发抑郁 BZDs药物因其可以引起日间困倦和认知功能减退等，不推荐使用 对症治疗：必要时睡前短期口服短半衰期镇静催眠药物 有日落综合征的阿尔茨海默病患者可使用腿黑素能药物,失眠的非药物治疗,睡眠卫生教育 松弛疗法 刺激控制疗法 睡眠限制疗法 认知疗法 认知-行为治疗（CBT-I）,失眠的发病因素,失眠的发病因素,睡眠卫生教育,纠正形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯 不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行 睡眠卫生教育的内容 睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、吸烟等） 睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠 规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动 睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物 睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目 卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜 保持规律的作息时间,松弛疗法,治疗失眠最常用的非药物疗法，可作为独立的干预措施用于失眠治疗（I级推荐） 缓解应激、紧张和焦虑带来的不良效应，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒 采用的方法 渐进性肌肉放松 指导性想象 腹式呼吸训练,刺激控制疗法,改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能 可作为独立的干预措施应用（I级推荐） 刺激控制疗法具体内容： 只有在有睡意时才上床 如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉 不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等 不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间 日间避免小睡,睡眠限制疗法,通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率 睡眠限制疗法具体内容 减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间 当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变 避免日间小睡，并且保持起床时间规律,认知疗法,改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度 认知疗法的基本内容 保持合理的睡眠期望 不要把所有的问题都归咎于失眠 保持自然入睡，避