县20XX年新型农村合作医疗实施方案第一章总则第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理，保障新农合制度安全运行与持续发展，维护参加新农合 农民（以下简称参合农民）合法权益，根据国家有关法律法规 及国务院有关管理规定，结合我县实际，制定本方案。第二条新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿 参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民 医疗互助共济制度。第三条本方案适用于我县各级人民政府、相关职能部 门、新农合管理经办机构、新农合定点医疗机构及其相关工 作人员与参合农民。第四条新农合制度坚持广覆盖、保基本、可持续原则，与经济社会发展水平相适应。第五条县人民政府负责我县新农合组织领导，将新农合 制度发展纳入国民经济和社会发展规划，对新农合工作实行 目标管理。第六条县卫生局负责全县新农合综合管理，县财政局负 责新农合基金管理，其它相关部门在各自职责范围内配合做 好新农合工作。第七条按照精简效能原则，县成立新型农村合作医疗管理委员会；县卫生局设立新农合管理中心，负责新农合管理 经办业务。县新农合管理中心向各乡（镇）派驻人员，负责各乡（镇）新农合经办、监管等具体业务。第八条新农合管理经办机构的人员经费和经办新农合发生的运行费用、管理费用，由县财政列入财政预算，予以 保障。第九条县人民政府和有关部门对在新农合工作中作出 显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。第二章参合对象第十条参合对象全县范围内农业户口农村常住居民均可参合。我县务工农民、失地农民、开发区农民，以及虽有城镇户口但在城镇 无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以自愿参加 新农合。第十一条在本地或异地已经参加城镇职工（居民）基本医疗保险（简称参保）或新农合的，不得重复参合（保）。第十二条坚持以家庭为单位自愿参合，要求农村户口中 小学生随家长一起参加新农合。参合个人缴费不属于农民负 担。第十三条参合对象缴纳参合资金，由县新型农村合作医 疗管理中心登记注册，发给新农合就诊证（卡），即为参合农民，享受参合年度新农合补偿待遇。第十四条参合农民权利享受新农合补偿待遇；享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；享受全县新农合规定的免费或优惠的医疗卫生服务。第十五条参合农民义务（一）按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；（二）如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个 人相关信息；（三）遵守本实施方案以及新农合管理规定。第三章基金筹集与管理第十六条新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。第十七条 从20XX年起，新农合筹资标准提高到每人 每年150元，其中中央财政对参合农民每人每年补助60元，地方财政对参合农民每人每年补助60元（省与县分担比例另行规定），参合农民缴纳30元，合计150元。今后，随着中 央财政补助标准的调整，地方财政补助标准和农民筹资标准 作相应的调整。第十八条鼓励有条件的乡村集体经济组织、企事业单位、社会团体和个人对新农合给予资金扶持。第十九条县人民政府负责组织宣传新农合筹资政策，组织动员农民参合，组织收缴农民个人参合资金第二十条参合农民于每年11月底前交纳下一年度的参合费用，从次年1月起至12月31日止享受新农合待遇，一 年一筹资，当年缴费次年受益，中途不办理入合，也不办理 退合。第二十一条根据农民意愿，结合我县实际，选择采取以 下个人缴费筹集方式：上门收缴或定时定点交纳；委托乡镇财税所等机构代收；经村民代表大会同意由村民委员会代收；经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户 代缴；其他农民接受的缴费方式。第二十二条农村五保户、重点优抚对象及县人民政府规 定的其他特殊困难人员，参合个人缴费部分由县民政部门统 筹解决。第二十三条新农合基金实行全县统一管理，收支两条 线，专户存储，专账管理。县财政局对新农合补助资金实行 预算管理，按实际参合人数与省人民政府规定的补助标准， 及时足额拨付新农合财政补助资金，并在县中行设立社会保 障基金财政专户（以下简称新农合专户）。第二十四条执行新农合基金财务制度和会计制度，严格 新农合基金管理与会计核算，不得截留、滞留、挤占和挪用 新农合基金。第四章基金使用第二十五条新农合基金使用遵循以收定支、收支平衡、 略有结余和公开、公平、公正的原则，新农合基金结余率控 制在15%以下，累计25%以下。第二十六条新农合基金用于参合农民规定范围内的医 药费用、门诊统筹和慢性病费用补偿，不得用于经办机构人 员、银行手续费等工作经费，不得用于任何形式的投资。第二十七条根据省级人民政府卫生、财政部门规定的新 农合基金补偿范围与补偿标准，以及新农合统筹补偿方案、 新农合报销药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围， 制定我县新农合实施方案。第二十八条新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医 药费用的基金，占基金总额的90%分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分， 其中，住院统筹基金占统筹基金的 80% 门诊统筹基金占统筹基金的 20%从20XX年起，全面停止设 立“家庭账户”。风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在全县当年筹资总额的10%，由省 级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。第二十九条住院补偿起付线和补偿比例1、在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并 与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外 医院住院可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：乡镇卫生院（或一级医院）县级医院（或二级医院）县外医院（原则上指三级医院）最低起付线100元300元500元起付线以上 至300元35% 至700元35% 至1000元35%300元以上75% 700元以上65% 1千至1万55%1万元以上65%注：“国家基本药物”费用的补偿比例比新农合药品目录内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。上表说明：多次住院，分次计算起付线，起付线以下费 用个人自付。对重点优抚对象和五保户不设起付线。2、参合患者在县外（省内）非协议的定点医疗机构住院， 上表中的补偿比例下调 5个百分点；在省内非定点或被暂停、 停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿3、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步，计算住院总费用中的可补偿费用 （即剔除不符合补偿范围的费 用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用 分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加；第二步，将住院总费用中的“国家基本药物”费用X8%第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额，与其当次住院总费用 相比，如达不到30%按“保底补偿”有关规定执行 （详见后 述）。4、参合农民到省内邻县的相邻乡镇卫生院住院，按照 县内卫生院补偿政策对待；参合农民到省内邻县的县级医院 住院，按照县内县级医院补偿政策对待。大病保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的县外住院补偿规定计 算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于X%则按住院总费用的 X%保底补偿比例）计算其补偿金额（但仍然扣 除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底 补偿，各费用段的保底补偿比例如下：费用段5万元以下部分5万元-10万元10万元以上部 分保底补偿比例 30% 40% 50%注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上 述分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起 付线金额。住院补偿封顶线，即参合患者当年住院获得补偿的累计 最高限额，提高到8万元。大病救助对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果 其个人自付费用仍然超过 5万元，对5万元以上的部分，符 合医疗救助条件的，再由民政部门给予“重点救助”。具体 救助方式和金额，由县民政局、卫生局、财政局等部门另文 明确。二次补偿年底基金结余多，按照省卫生厅转发卫生部关于规范 新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金 结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合 并症、并发症，其可补偿费用1万元以下的部分，按 30%的比例给予补偿；1万元以上的部分，按同级医院疾病住院补 偿比例执行，但不再享受定额补助。意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害 （如：交通违章肇事导致的 他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负 伤等等），新农合基金不给予补偿。因见义勇为或执行救灾 救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申 请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节 证据。申请外伤住院补偿者须提供其参合证、当次外伤住院医 药费用发票原件和病历复印件 （加盖经治医院公章），并如实 填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机 构调查备用。县新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现 场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核 实，排除责任外伤。2、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按30%的比例给予补偿，封顶线最高1万元。3、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓 名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细 原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示 一个月，接受举报。公示结束后，县新农合管理中心集体会 审并报请县合管会审议批准后，方可发放补偿款。第三十条门诊补偿慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的 补偿比例提高到 50%费用累计计算，半年结报一次，全年累计封顶线为3000元，资金从门诊统筹基金中支出。常见慢性病包括以下病症：高血压 （、川期）、心脏病 并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复 期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性 活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的 糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕 金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红 斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用 直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、 血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透 析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植 入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”） 的可补偿费用是指针对该病必须的 （或专用的）药品、检查和 治疗项目的费用。根据省要求制定“慢特病基本治疗方案”， 方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。“慢特 病”的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。普通门诊补偿新农合统筹基金 20%用于开展乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和社区卫生服务站门诊统筹，用于参合人员门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，按35%的比例进行补偿，乡镇卫生院和社区卫生服务中心单次补偿封 顶为15元；村卫生室和社区卫生服务站单次补偿封顶为10元；乡镇卫生院和社区卫生服务中心次均门诊费用不超过50元；村卫生室和社区卫生服务站次均门诊费用不超过30元，必要时，根据门诊统筹等基金使用情况进行调整。第三十一条其他补偿国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药 品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。全县必须严格