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肺系病证 第六节 肺痨,【概说】 一、概念 肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。,二、沿革 1春秋战国至东汉末期,认为本病属慢性劳损性疾病。 如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破肩髓内消。” 汉华佗已认识到本病具有传染的特点。 如汉华佗中藏经传尸云:“人之气血衰弱,脏腑虚羸,或因酒食而遇,或问病吊丧而得中此病死之气,染而为疾。” 2.唐宋晚清时期,明确了本病的病位、病机和治则。唐孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇,明确病位主要在肺。元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说,确立了滋阴降火的治疗大法。,三、讨论范围。 根据本病临床表现及其传染特点,与西医学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损,也可参照本节辨证论治。,一、病因: (一)感染“痨虫”: 与病人直接接触,致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子,在病原学说上,明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。 (二)正气虚弱 1禀赋不足:由于先天素质不强,小儿发育未充,“痨虫”入侵致病。 2酒色过度:嗜酒房劳,重伤脾肾,耗损精血,正虚受感。 3忧思劳倦:忧思伤脾,脾虚肺弱,痨虫入侵。 4病后失调:如大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病),外感咳嗽,经久不愈,胎产之后失于调养(如产后)等,正虚受病。 5营养不良:生活贫困,营养不充,体虚不能抗邪。,二、病机 (一)病位主要在肺。 从“瘵虫”侵犯的病变部位而言,则主要在肺,由于肺主呼吸,受气于天,吸清呼浊,若肺脏本体虚弱,卫外功能不强,或因其它脏器病变耗伤肺气,导致肺虚,则“瘵虫”极易犯肺,侵蚀肺体,而致发病,。在临床表现上,多见干咳、咽燥、痰中带血,以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。,(二)病变可以影响整体,传及脾、肾,甚则影响及心。 肺肾相生,肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上,伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见性急善怒,胸胁掣痛等症,如肺虚心火乘客,肾虚水不济火,还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母。素问经脉别论云:“脾气散精,上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚,脾虚不能化水谷精微,上输以养肺,则肺亦虚,终致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾气虚两候同时出现,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者,因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏,或因肺病及肾,肾不能助肺纳气,或因脾病及肾,脾不能化精以资肾,由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。,(三)病理性质主要为阴虚火旺,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。 肺喜润而恶燥,痨虫犯肺,侵蚀肺叶,肺体受病,阴分先伤,故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云:“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分,病变发展阶段不同,病理也随之演变转化。一般而言,初起肺体受损,肺阴耗伤,肺失滋润,故见肺阴亏损之候;继则阴虚生内热,而致阴虚火旺;或因阴伤气耗,阴虚不能化气,导致气阴两虚,甚则阴损及阳,而见阴阳两虚之候。,(四)预后特征: 正气较强,病情轻浅,为时短暂,早期治疗者,均可获康复;若正气虚弱,治疗不及时,迁延日久,每多演变恶化,全身虚弱症状明显,出现大骨枯槁,大肉尽脱,肌肤甲错,兼有合并症;喉疮声哑,咯血浅红色,似肉似肺;久泻不能自制,腹部冷痛,或有结块;猝然胸痛,喘息胸高,不能平卧;喘息短气,口如鱼口,面浮足肿,面色青晦;内热不退,或时寒时热,汗出如水;脉小数疾者,俱属难治的恶候。,肺痨病因病机示意图,痨虫感染 肾阴虚火旺 肺(阴虚) 阴阳两虚 正气虚弱 脾气阴两虚,【诊查要点】 一、诊断依据 (一)有与肺痨病人的长期密切接触史。 (二)以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。 (三)初期病人仅感疲劳,乏力、干咳、食欲不振,形体逐渐消瘦。,二、病证鉴别 (一)肺痨与虚劳的鉴别 早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围,提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦,体虚不复,形成劳损。及至唐、宋,因认识到本病具有传染性,乃进一步与虚劳明确区分开来,明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述,既认为两者有一定的联系,也说明又有不同之处。对比言之,肺痨(痨瘵)具有传染特点,是一个独立的慢性传染性疾患,有其发生发展及传变规律,虚劳病缘内伤亏损,是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位主要在肺,不同于虚劳的五脏并重,以肾为主;肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚,不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之,肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者,也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。,肺痨与虚痨的鉴别简表,(二)肺痨与肺痿的鉴别 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺,但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用,俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说:“肺金痿者,其受病不同,及其成劳则一也。”外台秘要传尸方即曾指出:“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿,但必须明确肺痨并不等于就是肺痿,两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期,出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿之候,在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证,而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,肺痨与肺痿的区别,三、相关检查 X线检查不但可早期发现肺结核,而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成,均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者,属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者,常提示体内有活动性病灶,红细胞沉降率也可增快。,【辨证论治】 一、辨证要点:当辨病变脏器及病理性质。 病变脏器主要在肺,以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏,肺损及脾,以气阴两伤为主;肺肾两伤,元阴受损,则现阴虚火旺之象;甚则由气虚而致阳虚,表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其它兼证,辨其证候所属。 二、治疗原则:治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。 根据体质强弱分别主次,但尤需重视补虚培元,增强正气,以提高抗病能力。调补脏器重点在肺,并应注意脏腑整体关系,同时补益脾肾。 治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点,以滋阴为主,火旺的兼以降火,如合并气虚、阳虚见症者,则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出“一则杀其虫,以绝其根本,一则补其虚,以复其真元”的两大治则。,三、证治分类 (一).肺阴亏损证 1、症状: 主症:干咳、咳声短促,或咯少量粘痰,或痰中带有血丝、色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,或见少量盗汗。 兼症:皮肤干灼,口干咽燥,疲倦乏力,纳食不香。 舌脉:苔薄白、边尖红,脉细数。,2、证机概要:阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损。 3、治法:滋阴润肺。 4、方药:月华丸加减。本方功在补虚抗痨,养阴润肺止咳,化痰消瘀止血,是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌:月华丸最能滋阴,二冬二地沙贝苓,药部阿胶广三七,獭肝桑菊保肺金。,5、常用药: 北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺; 白芨补肺生肌止血; 百部润肺止咳、抗痨杀虫。,6、加减: 若咳嗽频而痰少质粘者,可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳,并可配合琼玉膏以滋阴润肺; 痰中带血丝较多者,加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血; 若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。 若咳久不已,声音嘶哑者,于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽,开音止咳。,(二).虚火灼肺证 1、症状: 主症:呛咳气急,痰少质粘,或吐痰黄稠量多,时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多。 兼证:口渴心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛。男子可见遗精,女子月经不调;形体日益消瘦。 舌脉:舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。,2、证机概要:肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。 3、治法:滋阴降火。 4、方药:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾,用于阴虚阳浮,肾虚肺燥,咳痰带血,烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸,用于阴虚骨蒸,潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳,地骨柴胡及靑蒿,当归知母乌梅合,止嗽除蒸敛汗高。,5、常用药: 南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳; 百部、白芨补肺止血,抗痨杀虫; 生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴,培其本元。,6、加减: 若火旺较甚,热势明显升高者,当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热; 骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。 痰热蕴肺,咳嗽痰粘色黄,酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。 咯血较著者,加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等,或配合十灰丸以凉血止血; 血色紫黯成块,伴有胸胁刺痛者,加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。 盗汗较著者,加乌梅,浮小麦,煅龙骨,煅牡蛎等养阴止汗。,(三)气阴耗伤证 1、症状: 主症:咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血,或咯血,血色淡红。 兼证:午后潮热,伴有畏风、怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,便溏,面色晄白,或颧红。 舌脉:舌质光淡、边有齿印,苔薄,脉细弱而数。,2、证机概要:阴伤气耗,肺脾两虚,肺失清肃,脾不健运。 3、治法:益气养阴。 4、方药:保真汤、参苓白术散加减。前方为十药神书方,由补气健脾,滋补阴血药为主并配合清热行气药组成,功能补气养阴,兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤,形瘦体倦,咳而短气,劳热骨蒸等;后方健脾补气,培土生金,主治食少腹胀,便溏,短气,面浮,咳痰清稀等。,5、常用药: 党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾,培土生金; 北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴; 地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥; 白芨、百合补肺止咳,抗痨杀虫; 紫菀、冬花、苏子温润肺金,止咳化痰。,6、加减: 若夹有湿痰者,可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰; 咯血量多者,可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药,共奏补气摄血之功; 若见劳热、自汗、恶风者,可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣,配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表,兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者,酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳,清热除蒸。 如纳少腹胀、大便溏薄者,加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品,忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。,(四)阴阳虚损证 1、症状: 主症:咳逆喘息少气,咯痰色白有沫,或夹血丝、血色暗淡,潮热,自汗,盗汗。 兼证:声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子遗精阳痿,女子经闭。 舌脉:苔黄而剥,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。,2、证机概要:肺痨病久,阴伤及阳,肺脾肾三脏俱损。 3、治法:滋阴补阳。 4、方药:补天大造丸(是医学心悟方:由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓;补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气,培补阴阳,用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。,5、常用药: 人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气; 麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴; 阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阴精; 鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。,6、加减: 若肾虚气逆喘息者,配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气; 心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神;见五更泄泻,配煨肉蔻、补骨脂补火暖土,并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。 总体而言,肺痨初期表现为肺阴亏损证,阴虚程度较轻,无明显火旺现象,病损主要在肺;而虚火灼肺证多见于肺痨
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