高血压危象与血压控制,山东省立医院 商德亚,高血压-流行病学,至少6500万美国人受到影响 全世界范围至少10亿人受到影响 目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC 7 ），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,中国高血压防治指南（2005 年修订版） 我国高血压相关流行病学资料,我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿多。 与1991 年比较，患病率上升31%。 人群高血压知晓率为30.2%， 治疗率为24.7%， 控制率为6.1%， 与1991 年比知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但仍处于较差水平。,高血压急症或亚急症,流行病学资料缺乏 据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象 在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5% 与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。 在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1,Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.,高血压危象的有关数据,1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月。 在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7%的高血压病人属于高血压急症。 研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象。 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220225,高血压危象的有关数据,研究显示：来急诊科就诊的高血压危象病人中，15%-50%在近一周内没有坚持降压治疗，无论城市还是乡村，不正规的用药是发生高血压急症的主要危险因素 Shea S, Misra D, Ehrlich MH, et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Engl J Med 1992; 327:776781,定义和分类,定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（高血压急症：Emergencies）血压明显升高，伴有急性靶器官损害，需要立即（30-60分钟内）将血压降低到安全范围; 第二类（高血压亚急症：Urgencies）血压短时间内有明显升高，但没有急性靶器官损害的证据，需要在短时期内（24-48h）将血压降低到适当的水平。,高血压危象定义及概念,2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 中国高血压防治指南 (2005 年修订版） 中国高血压防治指南(2009 年基层版) 沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3）:231-233,定义和分类,“定义”中存在的问题 有没有血压升高幅度的界值？ 有没有绝对的血压界值？ “短时间内”血压升高，有没有时间界值？ 如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否仍定为高血压急症？ 初期降压目标如何决定？ 降压速度和幅度是否恰当，如何监测？,定义与分类 （中国高血压防治指南）,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。,定义与分类 （另一种意见，上海高血压研究所，2006）,高血压危象指严重的血压升高，需要紧急降压治疗，是各种高血压急症的总称。包括以下3种情况： （1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象； （2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害； （3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害,需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） 高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血；蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏/大血管损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全； 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物 （可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄,需要在24-48小时降低血压到安全的水平 高血压亚急症-Urgencies,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过220/130* mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立,病理生理学,原因不明 自我调控失败+外周血管阻力突然上升 血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加 内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用 血压上升的启动环 - 内皮受损 - 局部凝血瀑布激活 - 小血管纤维素样坏死 - 释放更多的血管收缩剂 血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧,病理生理学,单一器官 83% 两个器官受累 14% 多器官受累 3%的患者 最常见的临床表现 - 脑梗死(24%) - 肺水肿 (22%) - 高血压脑病 (16%) - 充血性心衰 (12%) 较少见的表现 IC出血, 主动脉夹层和子痫,JNC 7血压水平定义及分类,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血压的分级和危险分层,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血压危象的诱因,停药或调整用药不当 应激 重要脏器供血不足 高血压急症 - 一定有诱因！ 靶器官损害可以在血压升高之前！,高血压危象的诊断,应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害； 特殊检查如CT、MRI、CH、超声等根据需要选用； 心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标记物、心衰标记物等是重要的心血管评估参数； 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,高血压危象有关的临床常规检查,相关病史资料： 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状 体检： 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 化验： 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规 特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）,常用的心血管危险评估项目,Tnt/Tni BNP CRP D-Dimer,Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission),P=.014,P 阻滞 (4-8 Xs more) 阻滞e is 1/10 of 可乐定 阻滞 is 普奈落尓 治疗注意 清除半衰期 = 8 hours: 临床效应 4-6 hrs 5%: 直立性低血压 低剂量时高血压 (仅 阻滞, 无 作用),拉贝洛尔,脑血流量无改变: 如果有脑血管病史，使用良好 心率无上升: MV02 无改变 适应证 儿茶酚胺过量: 嗜咯细胞瘤, 单胺氧化酶抑制剂 紧急事件 可乐定撤退 妊娠诱发的高血压 剂量 20-40 mg IV, q 30 mins, 最大剂量 300 mg BP drops w/in 5 mins, max response in 10 mins IV drip 2 mg/min (may start w/ 20 mg bolus) PO 200 mg,拉贝洛尔: 联合 - and -阻滞,考虑内容 无脑、肾、冠脉血流下降 起效时间中等 中等效应 无负性变时效应 无正性肌力作用 可能加重气道反应性疾病,Hoffman BB. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilmans Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1997:215-268. Le Bret F, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:433.,艾司洛尔,负荷: 500 mcg/kg 1分钟 四分钟维持输注 50 mcg/kg/min 如果无效: 重复负荷剂量 增加维持速度 50 mcg/kg/min 最大维持速度200 mcg/kg/min 当血压目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴定维持剂量达到目标,艾司洛尔,优点 治疗心动过速和高血压 心脏保护 作用时间短 弊端 心动过缓 反应性气道疾病,Oparil S, et al. Am J Hypertension. 1999;12:653-664.,钙通道阻滞剂,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologi