12.4 高压氧在神经外科的应用,彭争荣,一、脑外伤,【病理生理】 早年以暴力局部机械损伤为基础，认为由于脑组织遭受各个方向外力的冲击，近年大家比较注重在密闭颅腔内与颅骨撞击而导致直接的损伤和严重的继发性损害，如脑缺血、缺氧，脑水肿和急性颅内压增高。,脑外伤（脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤）,细胞毒性介质释放,低血压休克,颅内容物增多,脑水肿,脑灌注压降低,血脑屏障破坏,颅高压,脑缺血缺氧,脑疝,脑损害,细胞能量代谢障碍,脑外伤急性期病理生理,小部分来自脑内的三磷酸腺苷（ATP）,大部分靠葡萄糖有氧代谢产生,1.脑缺氧 脑细胞功能的正常维持需要 足够的能量保障，缺氧时能量产生不足， 脑功能就受到损害,脑的能量来源,3.脑腺苷含量改变 腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。,4.急性期反应蛋白升高 机体应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，其升高程度常与炎症、损伤的程度呈正相关。临床常用C-反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标。C-反应蛋白功能主要是清除异物和坏死组织，对机体起保护作用。,5、血液流变学改变 脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：,红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原,血粘度,循环阻力,脑循环障碍,缺血、缺氧,脑水肿,脑外伤,6.血糖增高 重型脑损伤病人常发生高血糖症，血糖水平增高的病人预后差。,外伤,应激反应,缺血缺氧,氧化代谢障碍,葡萄糖利用障碍,糖皮质激素及肾上腺素分泌,血糖升高,【高压氧治疗脑外伤的研究】 脑的有氧代谢率较高是决定高压氧对脑外伤有效的基础。,脑的重量是体重的1%,脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%,脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。,高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关,(一)动物实验,对脑损伤后自由基,对神经功能恢复,神经组织修复,能量代谢,的影响,高压氧治疗,脑损伤后缺血缺氧及脑水肿,1.高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害 氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤。,高压氧治疗,氧自由基,抑制氧自由基对脑组织的损害,减轻脑水肿,脑外伤,降低,升高,脑外伤继发性损害中起重要作用,脑组织,脑缺血缺氧,再灌损伤,血管通透性增加,脑水肿,高压氧治疗,2.HBO治疗对脑外伤缺血再灌损伤的作用,N细胞变性死亡,促进修复,自由基,变性死亡,3.HBO促进神经功能恢复和提高脑损伤动物的存活率。,HBO 对结扎动脉狗脑损伤的作用,P0.05,4.促进损伤脑组织的修复 实验证明高压氧能够促进脑组织损伤的修复。HBO可使bFGF mRNA表达增加，刺激bFGF合成,bFGF可促进血管增殖，促进脑损伤后神经修复和再生过程。 5.HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。,6.脑外伤后脑水肿线粒体ATP酶活性影响,脑外伤,MDA升高,线粒体酶活性降低,脑水肿,高压氧治疗,（二）临床研究 1. 弥漫性轴索损伤是原发性脑损伤中的一种,在脑外伤中较常见。一组高压氧综合治疗12例结果有效9例，有效率为75%；对照组14例有效4例，有效率为30%，两组有显著性差异(P0.05)。HBO组清醒时间比对照组清醒时间平均提前6.5天。,2. 关于HBO治疗脑外伤的疗效：三组治疗结果如下表。,3.HBO降低脑外伤死亡率：Rockswold GL等对168例闭合性脑外伤病人进行随机研究，全部病例GCS评分小于或等于9分，昏迷至少持续6小时以上。疗效采用双盲法测定。整组病人166例，死亡率在高压氧治疗的84例中为17%，而对照组82例中为32%，表明高压氧能够明显降低颅脑外伤的死亡率。,4.HBO对脑外伤所致持续性植物状态(PVS)有良好效果。,HBO治疗PVS资料,二、脑水肿,脑水肿（brain edema）是指脑实质液体增多导致脑容积增加，或脑组织内液体的异常积聚使脑体积增加，当超过生理调节的限度时可导致颅内压增高，而后者由于影响脑血液循环和代谢，又加重脑水肿，使颅内压愈来愈高。,【病因】 1感染性疾病 颅内感染、 全身感染。 2中毒性疾病。 3颅脑外伤。 4急性脑血管病。 5急性脑缺血。 6脑部肿瘤。 7全身性疾病。,【临床表现与诊断】 脑水肿是由神经系统多种疾病所致，其 临床表现主要有以下几个方面。 1颅内高压三联征 头痛、呕吐、视 盘（又称视乳头）水肿。 2生命功能改变 人体主要生命功能 如意识、精神、呼吸、循环和体温与脑功能 密切相关，脑水肿时可有不同程度改变。,3脑疝。 4神经系统受损体征。 5内脏合并症。 6主要辅助检查 头颅X线片：蝶鞍 扩大、变深，脑回压迹加深，骨缝变宽、分 裂等；脑电图：显示低电压，慢波增多； 头颅CT扫描：脑沟回变浅、减少，脑室缩 小，脑白质密度减低等改变； 眼底检查： 视盘水肿。,【常规治疗】 1一般治疗。 2纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。 3脱水降颅内压治疗。 4护脑治疗。 5病因治疗。,【高压氧治疗】 （一）原理 1高压氧能迅速大幅度增加脑组织及脑 脊液的氧含量，提高氧的弥散量及弥散距离， 改善脑细胞的缺氧状态。 2在高压氧环境中能使颅内动脉血管 收缩，血管阻力增加，血流量减少，血管通 透性降低，阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压的 恶性循环。 3高压氧能促进脑血管的修复，促进侧 支循环的形成和重建，改善脑微循环，使缺 氧的神经组织重新获得氧气供给，使脑水肿 减轻。,（二）指征 1治疗各种原因造成的严重脑缺氧，若 无绝对禁忌证，应在积极治疗病因的同时及 早进行高压氧治疗。 2各种原因引起的急性脑水肿，如经脱 水或手术减压治疗后无效，颅内压继续升高， 甚至出现脑疝前征象者。 3心肺复苏建立了有效的呼吸循环后， 生命体征仍不稳定，全身缺氧未缓解者。 4出现早期神经系统受累征象者。,（三）治疗方法 一般选用0.20.25MPa，吸氧40min2，中间休息换气10min，治疗次数视病情而定，一般未清醒前1日治疗2次，清醒后每日1次，治疗次数不少于20次，长者可达60次以上。,（四）疗效 11978年上海俞丽萍报道，用高压氧 治疗急性脑缺氧、脑水肿91例，其中72例 有意识障碍，治疗后30例完全恢复，治愈 率达41.6%。 2Hutehison曾报道高压氧治疗新生 儿窒息脑水肿65例，结果35例（54%）完全 恢复。,（五）注意事项 1心跳、呼吸骤停复苏成功后无绝对 禁忌证者，应尽早行高压氧治疗。 2治疗时，应保证血液循环及呼吸道 的通畅，必要时可行气管插管或气管切开以 维持呼吸功能。 3高压氧配合激素治疗可防止肺水肿、 脑水肿的反跳现象。 4高压氧仅是脑缺氧、脑水肿治疗的 一项重要措施，必须采取综合性治疗。,三、急性脊髓损伤,急性脊髓损伤（acute spinal injury） 包括闭合性脊 髓损伤、脊髓火器伤和脊髓 刃器伤。,【病因】 闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或骨折- 脱位造成的脊髓或马尾神经受压、毁损，不 伴有与外界相通的通道，绝大多数为单节段 伤。 脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓 开放性损伤，多合并颈、胸和腹部重要脏器 损伤。 脊髓刃器伤是指由尖锐、锋利的器械戳 伤脊髓造成的开放性损伤。,【临床表现】 （一）闭合性脊髓损伤 伤后立即出现损 伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍、 脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏 器伤者，可有休克等表现。 （二）脊髓火器伤 多位于胸段，其次位 于腰、颈段，最次位于骶段。伤口污染较重， 可有脑脊液或脊髓组织流出。脊髓损伤特征 呈现完全性或不完全性、进行性或非进行性 运动、感觉和括约肌功能障碍。,（三）脊髓刃器伤 1伤口特点 伤口几乎都在身体背侧， 一般只有一个伤口伤及脊髓，伤口的大小与 刃器的种类有关。 2脑脊液漏 4%6%有伤口脑脊液漏， 多在2周内停止。 3神经系统症状 脊髓休克一般可于 24h内恢复，损伤平面以下可因交感神经麻 痹、血管扩张而体温升高。 4合并损伤 多伴有其他脏器的损伤， 腹腔脏器有损伤时，可因缺乏痛觉和腹肌紧 张而漏诊。,【常规治疗】 1掌握正确的搬运方法，避免继发性 神经功能损害。 2优先处理合并伤。 3早期大剂量应用广谱抗生素及肌内 注射TAT预防感染。 4手术治疗。 5药物治疗。,【高压氧治疗】 （一）原理 1脊髓损伤后继发性损害主要是微血 管痉挛、堵塞，造成脊髓缺血、缺氧或水 肿，高压氧可提高脊髓的血氧含量及血氧 分压。 2高压氧能使血管收缩，减轻脊髓水 肿，改善脊髓的血液循环，保护可逆性损 伤的神经组织，有助于神经功能的恢复。 3增加吞噬细胞的吞噬能力，加速病 灶的清除和组织修复，促进细胞和毛细血 管再生。,（二）指征 1脊髓震荡 与脑震荡相似，为脊髓 损伤中程度最轻者，及早高压氧治疗可以 痊愈。 2脊髓损伤出血 采取必要措施，出 血停止后，再行高压氧治疗。,（三）治疗方法 1. 方案一 0.20.25MPa氧压下吸氧80 90min，每日1次，但也有人主张每日2次；一 般1015次为1疗程，治疗34疗程。 2. 方案二 第一次高压氧治疗后，可进行 脊髓造影，以确定是否需要手术，若不需手 术，在第1次高压氧治疗后，每间隔8h进行1 次治疗，连前共4次。第2d起，每间隔6h治疗 1次，共4次。经这8次治疗后对病情重新估价， 若患者脊髓为完全性损伤，即停止高压氧治 疗；若病情好转,则可继续治疗5d,每日2次。 然后重新估价病情，每次治疗用0.3MPa，持 续90min。是否终止高压氧治疗，视病情而定。,（四）疗效 1动物实验 Sukoff 1982年报道17只 脊髓损伤的猫，伤后立即进行0.2MPa高压氧 治疗，吸氧时间为30min。结果高压氧组猫 5只痊愈，无1只瘫痪。 2临床疗效 上海第九人民医院报道高 压氧治疗脊髓损伤14例，其中9例有明显功能 恢复，有效率为64.3%；中南大学湘雅医院应 用0.23MPa高压氧治疗外伤性脊髓损伤15例， 治疗30次，结果15例均有不同程度的功能恢 复。,（五）注意事项 1应力争在脊髓损伤后46h内进行高 压氧治疗，最迟不要超过48h。 2高压氧治疗应作为综合治疗措施之 一，配合手术及药物治疗，对促进神经功能 恢复，更为有利。 3在治疗过程中，应防止肺部感染及 尿道感染；对瘫痪患者应注意加强护理，预 防褥疮。 4搬运患者时应避免损伤患者的脊柱， 以免加重脊髓损伤。,四、周围神经损伤,周围神经损伤（injury of peripheral nerve）是较为常见的疾病。周围神经是指中 枢神经系统以外的神经成分，包括脊神经、 脑神经和自主神经。,【病因】 1外伤。 2由于维生素缺乏、代谢障碍、中毒、 感染等。 3由于白喉、铅中毒和格林-巴利综 合征等。,【临床表现】 周围神经损伤的临床表现是指受损神经 支配范围的感觉、运动和自主神经功能异常。 1感觉障碍 可有感觉异常、感觉过 敏、疼痛等。 2运动障碍 可有肌束颤动、痉挛、 肌肉痛性痉挛等。 3自主神经障碍 可有多汗、高血压。 也可有无汗，竖毛障碍，直立性低血压。 4反射丧失。,【常规治疗】 因单神经病多由局部病变所致，可考 虑手术治疗（神经修补、