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剖腹取胎子宫破裂修补术,万 兰 解放军第458医院,概 况,子宫破裂是产科严重并发症之一 发生在妊娠晚期或分娩期 子宫破裂裂口可为横裂、纵裂、斜裂 部位以子宫下段多见,约占总数的94 侧裂可损伤子宫血管,形成阔韧带内血肿,造成大量内出血,休克甚至死亡 国外发生率0.8%-0.05%1,国内发生率0.06%-1.4%2,子宫破裂的类型,根据子宫破裂的程度分为 先兆性子宫破裂 不完全性子宫破裂 完全性子宫破裂,子宫破裂的类型,按子宫破裂的原因分为 自发性破裂 损伤性破裂,子宫破裂的病因,梗阻性难产 子宫肌壁有病理改变者 瘢痕子宫 引产方式不当 滥用宫缩剂 分娩时助产手术损伤 孕期意外伤:跌伤、车祸,子宫破裂的诊断,病史 临床表现 体征,病史的采集,全面评估孕妇及胎儿情况 是否有子宫破裂的高危因素 了解产程进展,及时发现前不均倾位、高直后位、颜面位等 了解分娩方式 关键在于想到是否子宫破裂并仔细观察和检查,子宫破裂的诊断,病史 临床表现 体征,先兆子宫破裂征象,常见于梗阻性难产 产妇感宫缩过频,诉下腹剧痛,表现烦躁不安、脉搏、呼吸加快 下腹拒按,恐惧感 子宫呈强而不协调或痉挛性、强直性收缩,胎心改变 病理性缩复环,环逐渐上移 排尿困难或血尿 下腹明显压痛 瘢痕子宫破裂无明显先兆,子宫破裂征象,产妇突然感强烈子宫收缩停止,疼痛缓解 很快又出现持续性腹痛(因血液、羊水、胎儿进入腹腔) 休克征象,脉搏快而微弱,呼吸急促,血压下降 全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张 可清楚扪及胎体、胎动停止、胎心消失 宫口缩小,先露上升,子宫破裂一旦确立,不管是完全还是不完全破裂,均不宜企图经阴道分娩后再行开腹手术,即使胎先露较低也不利外,这不仅因为从阴道娩出胎儿,可能加重子宫破裂的程度,而且在胎儿未娩出前其先露部可起压迫止血的作用,所以,毫不迟疑地开腹抢救才是唯一正确的措施,子宫破裂的处理,先兆子宫破裂的处理,一旦发现先兆子宫破裂应及时应用宫缩抑制剂、镇静剂抑制子宫收缩如乙醚吸入或哌替啶100mg肌注,同时尽快行剖宫产术娩出胎儿,做好新生儿抢救及复苏的准备。术中仔细探查子宫有无裂伤,如有裂伤,应按破裂处理。,子宫破裂的处理,给氧,建立两条静脉通道,快速补液、补血 足量广谱抗生素,条件许可应作细菌培养加药敏 开腹后,迅速娩出胎儿及附属物,将子宫提出腹腔外,钳夹裂口,首先找出血点止血,若暂难找到出血点可压迫主动脉和钳夹卵巢血管减少出血 仔细探查膀胱、输尿管、宫颈和阴道,如有裂伤同时修补 危急情况下,术前卵圆钳从阴道侧穹窿向破裂侧宫旁进行钳夹,钳闭破裂侧的血管,暂时止血,子宫破裂的术式,子宫破裂修补术 子宫次全切除术 全子宫切除术,破裂子宫修补指征,破裂时间12小时 无感染 裂口比较整齐 无严重休克 要求保留生育功能,手术操作,下腹正中纵切口 探查、取胎 胎儿已从破口进入腹腔 迅速握住胎足牵出胎儿,钳夹出血破口,同时宫缩剂止血 胎儿部分进入腹腔 检查破口能否娩出胎儿,破口不大,用剪刀向血管少的部位延长扩大裂口,再缓慢牵出胎儿 胎盘未剥离者,不可急于娩出胎盘 迅速止血:查清出血部位,彻底止血,必要时将子宫娩出腹腔 修补子宫破口:切除缺血坏死的组织,如裂伤在颈峡部,用0/1可吸收线作双层连续缝合,裂口在体部的则缝合三层。,修补方法,子宫钳提起破口缘,检查宫腔 卵圆钳轻轻取出残留胎盘胎膜 修剪不整齐的宫壁组织 1/0可吸收线分两层缝合或间断缝合 清理腹腔,常规冲洗腹腔,子宫下端横行破口修补,子宫下端横行破口:常见于剖宫产或子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕的破裂。一般破口下缘多回缩至较深的部位,与膀胱界线不易分辨,可用组织钳向头侧牵拉,同时提起膀胱腹膜检查有无膀胱损伤,为避免缝合时损伤膀胱,充分游离膀胱,修补切口,缝合子宫。,子宫两侧破裂修补,子宫两侧破裂常见于臀位内倒转、困难的阴道助产或不适当使用催产素 由阴道手术造成的子宫破裂,破裂口较小,多为纵行,应向上延长扩大切口后取出胎儿,修补裂口 阔韧带内已形成巨大血肿,切忌盲目作大块缝扎止血,必须打开阔韧带,清除血块,推开输尿管及膀胱,游离子宫动脉及其上行支,结扎止血 必要时结扎同侧或双侧髂内动脉 放置引流管,术中术后需注意的问题,输尿管、膀胱损伤 彻底清创、仔细缝合 重视腹膜后血肿及感染的处理 最好1/0可吸收线间断缝合子宫 广谱大剂量抗生素防治感染,子宫破裂预防,加强围生期保健 瘢痕子宫阴道试产不超过12小时 凡胎头下降缓慢者应警惕是否有头盆不称,如出现血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂表现应立即剖宫产 严格掌握缩宫素的使用指征 凡骨盆狭窄明显、胎儿过大、胎位明显不正或有子宫疤痕史者,禁用缩宫素,用催产素应专人守护,严密观察宫缩及胎心 正确掌握阴道手术助产指征及方法,宫口未开全时禁止行产钳及臀牵引手术 禁止盲目进行穿颅、毁胎术,穿颅时,胎头一定要助手固定,以免长剪刀剪头皮时及穿颅器穿颅时器械滑脱伤及子宫。,小 结,子宫破裂是妊娠晚期及分娩期的严重并发症,可导致胎死宫内,孕妇严重出血、休克、DIC、子宫切除甚至死亡。认真进行产前检查,密切观察产程进展,正确处理产程,是预防子宫破裂的关键,谢谢!,
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