,黏膜活检病理与临床,华中科技大学同济医学院病理学系 李娜萍,内窥镜技术与病理活检技术的结合，给疾病（尤其是胃肠疾病）的确诊、病情判断提供了一种方便、微创、高效的方法。随着胃肠粘膜活检临床应用的普及，临床胃肠医师和病理医师都意识到需要加强沟通，密切配合，以提高胃肠疾病诊断的正确性和准确性。,在此拟对粘膜活检病理诊断的注意点作一初步归纳，并简要叙述常见胃肠疾病的病理诊断的要点，以供临床胃肠医师参考。,黏膜活检概述,通过内镜钳取黏膜组织进行病理学诊断的方法称为内镜活检组织病理学检查，简称黏膜活检。 优点：痛苦较小，损伤较轻，观察病变客 观真实，可重复。 缺点：观察有较大局限性，可发生漏诊或 误诊，与医师操作熟练度及经验关系密切,一、胃肠黏膜活检的一般原则 及注意事项,总原则：材料要有代表性、取 材要够深、取材部位 要准确,4、取材准确： 溃疡性病变：溃疡与周围组织交界处， 避免取溃疡面（坏死、出 血、穿孔、癌变起始部） 息肉：顶端（癌变起始部）红肿、糜烂 处黏膜及基底部（了解病变浸润 范围及深度）,（一）胃肠黏膜取材的注意事项,5、及时充分固定：,切忌止血钳或有齿镊重夹组织！,（一）胃肠黏膜取材的注意事项,6、组织包埋方向：,（一）胃肠黏膜取材的注意事项,（二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点,取材是诊断正确的第一步，一般要尽量取具有代表性的病灶。 当取材不够，或光镜下病变特点不足以给出诊断时，病理医师会描述镜下病变的特点，给予倾向性意见或建议再取材。 由于活检时可多点多次取材，不同部位的病变可能不同，病理诊断前后可能出现不一致的情况。,（二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点,当活检的HE切片不足以明确诊断而患者已有手术指征时，一般先行手术，再明确诊断。 临床医师和病理医师要经常沟通，密切配合。,（三）胃肠黏膜活检与外科病理的差异,黏膜活检 外科病检 1.组织小，只能反映病变的 手术切除标本，可全面 部分特性 观察病变 2.仅能观察到黏膜层 可对胃壁全层整体观察 3.仅能作出初步诊断，不能 可观察到肿瘤浸润扩散 分级、分期 作出较全面诊断 息肉或溃疡恶变，胃黏膜活检的诊断对于确定患者的 治疗方式有重要意义,二、胃黏膜常见病变 及诊断要点,包括：炎性病变、溃疡病、息 肉、上皮内瘤变、肿瘤,胃大体模式图,胃体腺模式图,胃体部黏膜组织学,幽门部黏膜组织学,1.1急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion）,病因：急性应激情况下,病变：以胃黏膜糜烂和出血为主的急性炎症,胃镜下：弥漫性黏膜水肿，充血，多发性黏膜糜 烂， 出 血或溃疡形成。糜烂可呈线状、斑点、片 状； 溃疡常表浅、散发性、大弯侧较多见。,组织学：表层黏膜坏死、糜烂，固有膜毛细血管充血、 间质水肿，可伴中性白细胞浸润。,1. 胃炎,1.2 慢性胃炎 （chronic gastritis）,发病率居各种胃病之首，确 诊主要靠胃镜检查及活检。,分类：,解剖部位 与发病机理,A型：自身免疫，胃体炎为主 B型：HP感染，胃窦炎为主,胃镜与组 织学特征,慢性浅表性 糜烂性 慢性萎缩性 胆汁返流性 淋巴滤泡性 肥厚性 腺囊性,病因,自身免疫相关性 HP感染相关性 长期慢性刺激 胆汁返流性 过敏反应性 病因未明性,慢性胃炎的伴随变化：,糜烂 急性活动（中性粒细胞浸润） 萎缩 肠上皮化生 上皮内瘤变 在临床考虑胃炎的病例中，有时会发现 胃癌的病例。,活检时常不能观察到典型的溃疡底部四层结构，显微镜下提示溃疡病的指标有：,大片的炎性渗出物和坏死组织 黏膜内肉芽组织增生 有时可见肉芽组织上覆以增生的胃黏膜上 皮（溃疡愈复） 可作出胃溃疡病的诊断，而仅作参考,2. 胃溃疡病,2. 胃溃疡病,3.胃息肉（polyp of the stomach）,定义：任何一种突出于胃黏膜的赘生物或肿块； 可有蒂或无蒂 按其病变性质：肿瘤性与非肿瘤性息肉 常见类型有：增生性息肉、炎性息肉、 腺瘤性息肉 凡腺瘤性息肉2cm，广基或无蒂，形态学为绒毛状，不典型增生明显者，均有较强的恶变倾向。,炎性纤维性息肉,腺瘤性息肉,管状腺瘤 异型增生的腺管占 肿瘤的80以上,绒毛状腺瘤 异型增生的腺上皮呈叶状或指样突起，占肿瘤的80以上,与腺瘤进展成腺癌有关的因素 大体类型：扁平腺瘤易进展为腺癌； 腺瘤大小：2cm进展为腺癌者达4050 组织学结构：绒毛状腺瘤易进展为腺癌； 高级别比低级别上皮内瘤变易进展为腺癌,4.上皮内瘤变 （intraepithelial neoplasia）,指细胞增生并出现异型，但还不足以 诊断为恶性的状况； 该术语主要应用于上皮； 按异型性大小及累及范围分为3级； 现已将非典型增生到原位癌的连续 过程统称为上皮内瘤变。,一种以组织结构发生改变、细胞及其分化出现 异常等多种形态学变化为特点的病变，源于基因的克隆性改变 包括从腺体上皮细胞轻度不典型增生到腺体原 位癌的连续过程 ； 该术语主要应用于上皮； 按异型性大小及累及范围分为2级： 高级别：在细胞学和结构特点上有恶性改变但 无间质浸润证据（重度不典型增生， 原位癌） 低级别：轻，中度不典型增生,不典型增生(displasia),中度不典型增生(displasia),上皮内瘤变的意义：,低级别：轻度者可由炎症反应所致，不需特 殊处理；中度者：交界性病变，需 要随访,重度与原位癌常难以准确区分，都包括在高 级别上皮内瘤变内，具有相同的临床意义,5.胃癌 （carcinoma of the stomach） 5.1 胃镜下所见 5.2 组织学分型 5.3 胃黏膜活检中胃癌诊断的注意事项,胃粘液腺癌 （mucoid carcinoma）,胃粘液细胞癌印戒细胞癌（signet-ring cell carcinoma）,胃内“一点癌”,5.3 黏膜活检中诊断癌的注意事项,（1）确诊为癌的组织学依据 胃癌：黏膜内有确切的浸润依据即可诊断 孤立的细胞 正常腺管结构消失或不明显，细胞呈实体小 团、小索或片块状； 粘液池； 片状或较多量散在印戒状细胞 结直肠癌：只有当肿瘤穿透黏膜肌层至黏膜下层时 才考虑为恶性，仅在黏膜层见到（仅取 到黏膜层）时一般诊断为高级别上皮内 瘤变,（2）胃肠黏膜活检诊断癌不宜进行分级、分期，一般不用早期胃癌、原位癌、黏膜内癌等诊断用语，由于黏膜标本取材表浅及局限，有可能与手术切除标本诊断不一致。,