风 险 事 件风险性评估评价积分风险发生后，准备程度准备积分风险优先级风险发生的可能性风险发生的严重性预防控制措施高中低高中低好一般差321321123医院感染发生率 6 28 中心静脉置管相关血流感染 4 1 5呼吸机相关肺部感染 4 1 5导尿管相关尿路感染 6 2 8、类手术切口感染 6 39多重耐药菌感染 4 15 抗菌药物使用前标本送检率 4 26无菌操作 4 15手卫生依从性 6 28 消毒隔离的依从性 6 28灭菌器的监测 2 13无菌物品的监测 2 13使用中消毒剂的监测 3 14消毒、灭菌内镜监测 4 26环境卫生学监测 2 13血液净化感染率 4 26血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等） 4 15医疗废物管理 1 122014年一季度医院感染风险评估表降低危险因素的措施任 务采取措施负责部门、人员1、降低医院感染发生率2、降低导尿管相关尿路感染发生率3、降低、类手术切口感染发生率 建立健全医院感染管理组织体系，认真履行其职能职责；加强医院感染相关知识的培训，要求医务人员及时上报院感病例、规范治疗。 重视医务人员的各项诊疗操作规程，加强细节、环节管理；定期重点监测行插入操作、侵袭性检查、类手术的病人，重视高危病人的管理。 加强抗菌药物的监管，提高合理使用抗生素的水平； 重视医院环境卫生消毒管理，对重点部位的空气、物体表面等定期监测。院感科、药械科王显碧、饶荣、陈仲坤、卢丹2、提高消毒隔离的依从性建立健全消毒隔离制度，充分发挥院感小组成员的监督作用。 加强消毒隔离知识培训，重视无菌技术操作规程、消毒隔离技术规范的执行，规范进行监测和操作。 加大检查力度，斗硬奖惩。院感科、护理部王显碧、饶荣、各科室护士长3、提高手卫生依从性 切实履行手卫生管理小组的职能、职责。 加强手卫生相关知识、制度、措施的宣传； 每季度进行手卫生依从性调查并反馈。 院感科、科室要加强手卫生操作的考核和检查。院感科、护理部王显碧、刘俊英、刘永华、饶荣、各科护士长监测计划（1）目 的项 目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以三管病例感染为目标的监测1、中心静脉置管相关血流感染、呼吸机相关肺部感染、留置导尿相关尿路感染 1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施；2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施；3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施。1、与ICU医护人员沟通；血透室医护人员沟通；各临床科室医护人员沟通；2、查阅相关病历；3、现场查看；4、微生物室报告。1、院感专职人员；2、ICU医护人员。3、血透室医护人员。4、各临床科室医护人员。1、实时报告；2、感染病例实时监测。3、月汇总、总结、报告。4、半年分析、通报。特殊案例实时通报。监测计划（2）目 的采取措施资料来源分析、报告多耐药目标性监测1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识；2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力；3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒；4、遵守合理使用抗菌药物的原则，早期进行病原菌监测的药敏试验，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染；5、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生。1、医务人员感染知识考核（通过笔试、提问及操作等）；2、核实病历；3、调查手卫生依从性；4、微生物室报告；5、定期对各科住院时间长、感染重、老年病人、使用抗菌药时间长的病人进行随防，与各科医护人员沟通和交流。1、考核成绩定期向科室公布；2、感染病例实时监测；3、医院感染率季度总结、报告；4、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、报告。6 / 62014年医院感染风险评估表院 感 科