浅谈围手术期下肢深静脉血栓形成,官店卫生院外科,围手术期下肢深静脉血栓形成是一种常见病，主要指血液在深静脉系统不正常凝结，如果不能早期治疗，都将后遗瓣膜功能不全，出现一系列临床表现，严重影响健康。在欧美各国的报道中发病率很高，美国每年约有500万人患病,我国尚无具体统计数字，倒并不少见。,（一）下肢深静脉血栓形成的危险因素 1856年，魏尔啸(Virchow) 提出的三大致病因素，即静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认，但是已经赋于许多新的认识和内容。其危险因素包括原发性因素表1 )和继发性因素(表2)。,术前因素：a肿瘤细胞能激活凝血系统导致血液呈高凝状态，血管壁损伤，血液淤积及部分血小板异常。b.高龄(70岁)、肥胖(体质量指数30)、有易栓倾向等是形成LDVT的主要危险因素。,（二）围手术期下肢深静脉血栓形成的原因：,手术因素： a.手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能,下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。b.手术时机体处于应激状态，破坏了凝血平衡，导致静脉血流淤滞。c.手术时摆放截石位不当，棉垫保护不够，或手术时间长、双下肢悬吊制动过久，输血、中心静脉置管、术野暴力牵拉或手术误伤髂股部大血管等均可引起血管壁损伤，均可诱发LDVT。,术后因素：a.术后长期卧床或疼痛使肢体活动减少，致使下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱。b.各种增加腹压的因素(如腹胀、尿潴留和使用腹带)以及盆腔水肿增加了下肢静脉回流的阻力，导致血流速度减慢。c.术后不恰当地使用止血药，使凝血机制发生改变，诱发血栓形成。,（三）围手术期下肢深静脉血栓形成高危因素 高危人群：高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；下肢制动者；卧床休息者( 卧床休息10天，DVT的发生率为60)；手术时间超过1小时者；据Borow报道手术持续时间I2小时者发病率为20，23小时者发病率为46.7，3 小时以上者发病率为62.5。接受盆腔及腹腔手术者；大剂量使用止血药及输注血液制品者。,高危因素：创伤、长骨骨折、大面积烧伤，其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50。 麻醉相关因素：椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50 。,（四）临床表现及分型：,从趾静脉丛到髂静脉系，下肢深静脉血栓形成可以发生在任何部位，临床上常见的分两类，即小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成，前者称为周围型，后者为中央型，无论周围型还是中央型，都可顺行繁衍或逆行扩展，而累计整个肢体者。称为混合型，这是临床常见的类型。,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,(1)小腿肌肉静脉丛血栓形成：这是手术后深静脉血检形成最常见的类型。据Kakkar报道约30% 可在72 小时内自动消溶，45%持续转变为机化，25%向近侧蔓延，累及主干静脉。 原发于肌肉静脉丛的血栓形成，不至于影响血液回流，且范围较小，激发的炎症反应程度又较轻，所以临床表现并不明显。机化的血栓可以引起阻塞和炎症反应，可以表现为小腿部疼痛、压痛、轻度肿胀。如果将足急剧背屈，使腓肠肌和比目肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，称Homans氏征阳性(又称直腿伸踝实验)。浅静脉压正常。,(2)髂股静脉血栓形成：指髂总、髂外、髂内静脉范围有血栓形成，又可分两型三类，轻型分原发性和继发性，后者远比前者多见。不论何种类型，凡是血栓广泛地累及下肢深静脉系统，同时伴有动脉强烈痉挛者为重型，称股青肿。,1）原发性髂股静脉血栓形成：血栓形成位于髂股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的23倍。起病原因，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，以及髂股静脉内可能有瓣膜有关，并且股静脉在股管内通过形似瓶颈状的通路，前面受制于腹股沟韧带，可使血液回流受到一定的影响。 髂股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道，一旦血栓形成，迅速引起明显的临床表现，所以实际病期和症状期常常符合一致。,本病起病急骤，主要表现有三个特征：疼痛和压痛：血栓在髂股静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，伴有压痛；远侧静脉回流障碍，因淤滞所引起的胀痛，站立位加重。压痛的体表部位以股三角区最明显，体格瘦弱者，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀。浅静脉曲张。全身反应轻，体温一般不超过38.50C。 演变：局部机化，但很少再通血栓扩展脱落造成肺栓塞,2）继发性髂股静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉经脉从，通过顺行扩展累及整个下肢静脉统，形成与原发性逆行扩展到整个下肢相同的混合病变。具体有以下特点：起病方式大多隐匿。症状开始时轻微，许多病人直到髂股静脉受累，出现典型症状，才被发现。足靴区营养性变化。,3）股青肿：1938年Gregoire描述了严重的广泛髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，临床上并不多见。这是严重的一种类型，下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，静脉压极高，淋巴回流不能起代偿作用或亦受累，同时发生动脉痉挛，引起肢体血供不足。起病急骤，剧烈疼痛，典型症状包括下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张，发亮而呈紫绀色，气泡，皮温明显降低，足背胫后动脉搏动消失。全身反应强烈，体温多超过390C，由于大量体液迅速流入肿胀的肢体而出现休克，常出现静脉性坏疽。,外科,（五）临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成,下肢深静脉血栓形成,左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通,(六）检查 超声多普勒 CTA 放射性核素扫描 静脉顺行造影,腔静脉变异，血栓形成,CTA,（七）DVT的临床可能性评估和诊断流程 1.DVT的临床可能性评估: 临床可能性:低度，0；中度1-2分；高度3；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,2. DVT诊断流程:DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊,（八）围手术期下肢深静脉血栓形成的预防措施： （1）机械性预防：在病情允许的情况下，鼓励病人主动活动足和趾，多做踝关节的伸屈活动； 多做深呼吸及咳嗽动作；术后抬高床脚：一般抬高床脚20一25cm，使下肢高于心脏水平；术后尽可能早下床活动； 必要时穿医用弹力长袜； 电刺激：可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。,（2）药物性预防： 小剂量肝素：普通肝素，使用剂量：5000U次(100U 相当于1mg) ；一般采用皮下注射的方法，于术前24小时内开始使用，术后每12小时使用1次，连用57天。注意在应用肝素时，需测定凝血时间调节肝素剂量，一般采用度管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间正常值为412分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在1520分钟，如果凝血时间为2025分钟，肝素剂量减半，凝血时间超过25分钟，暂停注射1次，46小时后再次测定以决定肝素用量。,推荐:对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果其间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K 拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0 后，停用肝素。对于急性DVT 的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。,低分子肝素钙：目前多推荐使用此药。使用剂量5000U次( 0.4 ml次)，采用腹壁外侧皮下注射的方法，于术前224小时内开始使用，术后12次日，连用57 天。髋关节手术、膝关节手术、前列腺手术者禁用上述方法。 推荐:对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次/12h；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。, 低分子右旋糖酐：使用剂量500ml次，使用方法：静脉滴注，术前使用1次，术后隔日1次，连用3 次。 中药制剂：血塞通，使用剂量：0.20.4g；使用方法：加入低分子右旋糖酐液体滴注。,（3）榕栓治疗:理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓疗治疗有效，但溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。 推荐:治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。,（4）导管溶栓：国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。 推荐:建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。,导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,（5）手术取栓:手术静脉取栓主要用于早期远端 DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。,静脉血栓,取栓术,溶栓导管,（6）下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应症是：抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺拴塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。,并发症 肺栓塞,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器 永久性 临时性,谢谢！,