心脏骤停的处理策略,中国医科大学盛京医院心内科 李铁军,心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest,无脉性室速,室扑室颤,无脉电活动 心电停搏,SCA占心源性死亡的一半!,SCA 与心肺复苏,复苏成功率 vs. 复苏时间,%,%,Success,Success,*Non,*Non,-,-,linear,linear,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,%,Success,Success,*Non,*Non,-,-,linear,linear,Time (minutes),Time (minutes),Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功率 每分钟下降7-10%,危险因素,SCA高危人群的特点: 之前有过心脏骤停 之前有过心肌梗死 心力衰竭 (Class II to IV) 射血分数EF值小于40% 有猝死的家族史,其他危险因素: 反复发作的不明晕厥 特发性心肌病伴晕厥或VT 肥厚性心肌病伴晕厥或VT 右心室发育不全 Long-QT 综合征,SCA 防治策略,一般治疗 BP 130 systolic, 80 diastolic 生活方式改善 预防缺血 血运重建 B阻滞剂 硝酸酯 CCB ACEI 他汀 稳定斑块 调脂治疗 ACEI,提高心功能 ACEI B阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 预防心律失常 B阻滞剂 ACEI 醛固酮受体拮抗剂 终止心律失常 抗心律失常药物 ICDs AEDs,Adapted from: Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心律失常性猝死分类,室速,尖端扭转性室速,心动过缓,室颤,抗心律失常药物分类 (Vaughan Williams ),抗心律失常药物引起的心电图改变,胺碘酮的药理学特性,非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 -抑制急性期电不稳定，预防VT/VF,钾通道阻滞(III类药物) -具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速,钠通道阻滞(轻度) -促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,钙通道阻滞(轻度) -抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) -减少扭转室速,抗心律失常作用,抗心肌缺血作用,胺碘酮的临床应用特点,一定要给负荷量,可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD 可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌 可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿,脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天 为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快 口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除,没有负性肌力作用,静注胺碘酮用法,推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。 第一个24h内1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d140ms “乱” 心室率绝对不整齐,房颤经旁路前传,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者： 普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。 禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!,中国胺碘酮治疗指南,如何处理此心律失常？,室扑室颤,无脉性室速,胺碘酮在心肺复苏中的应用,院外发作的心室颤动,对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂,胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率,耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比,存活入院率,室颤或无脉性室速 可达龙,胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg) 其次应用利多卡因静注 其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺 复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）,2005年心肺复苏和心血管急救国际指南,首选,V1,V2,V3,如何处理此心律失常?,胺碘酮在室性心动过速中的应用,心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙,室速可达龙较利多卡因优先,持续单形性VT 宽QRS波心速不确定时，按VT治疗 I 伴血流动力学障碍，DC复律 I 血流动力学稳定，静注普酰胺 I 静注AM a 胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击 或电击后VT复发 I AMI中VT，利多卡因 b 原因不明宽QRS波心速，异搏定 ,2006ACC/AHAH/ESC指南,如何处理此心律失常?,宽QRS波心动过速的鉴别诊断,室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞,室上速经旁路前传,室性心动过速,Brugada流程图鉴别,左束支阻滞型宽QRS心动过速VT,右束支阻滞型宽QRS心动过速VT,标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态,Brugada流程图鉴别,1,2,3,4,胺碘酮临床首选适应证,未确定起源的宽QRS波心动过速抗心律失常药首选可达龙,什么情况需静注胺碘酮?,(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率,什么情况下用口服胺碘酮？,（1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d维持，个别0.1/d也能有效） （2）在有心梗，心肌病，心衰者有过复苏者都应常规选可达龙来预防 （3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙 （4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持,I,II,III,如何处理此心律失常?,多形性室性心动过速,多形性室速的分类,治疗之前先注意QT间期! 长QT间期多形性室性心动过速 (尖端扭转性室速) 正常QT间期多形性室性心动过速 短QT间期多形性室性心动过速,QT间期,QT间期与室性心律失常,长QT间期多形性室性心动过速,先天性LQTS,继发性LQTS 抗心律失常药物Ia及III类 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙） 过缓性心律失常（高度/完全AVB，SSS） 心脏病（MVP，心肌缺血） 神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血） 临床特点：发作在长间歇或长心动周期之后，短-长-短周期现象,ECG表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上） 1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5 临床表现 晕厥：紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5 家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有30岁的心脏性猝死 0.5,治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术， 起搏器，ICD,治疗：提高基础心率，消除触发机制,正常QT间期多形性室性心动过速,伴发于极短联律间期的多形性室速,Brugada综合征的多形性室速,儿茶酚胺敏感性多形性室速,急性冠状动脉综合征的多形性室速,短QT间期多形性室性心动过速,特发性短QT间期综合征 已知3个与钾通道有关的致病基因 临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史 心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性 治疗: ICD为唯一有效治疗措施.,继发性短QT间期综合征 洋地黄中毒 高钙血症，高钾血症，酸中毒 急性心肌梗死，变异性心绞痛 脑血管意外 心肺复苏后 自主神经张力失衡,短QT间期：QT间期280ms,QTc间期 300ms,多形性 VT,QT间期 正常,QT间期 延长（TdP）,改善缺血 纠正电解 质紊乱,受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 索它洛尔,给药 超速抑制 先天性者,镁剂- 12mg/kg ivdrop 异丙肾- 1-4ug/min,100-120bpm 利多卡因,同步直流电复律,失 败,纠正 电解 质紊乱,受体阻滞剂,失败，且 心功能受损,Tdp/多形性室速的处理,起搏器: 90-110bmp起搏,严重窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合征未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍（相对） 肝硬化或其它肝脏疾病 严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 妊娠及哺乳期妇女 与可致尖端扭转型室速的药物合用,胺碘酮的禁忌证,胺碘酮的随访与监测,目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用 注意药物相互作用 第一年3个月一次, 此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 治疗期间避免低血钾,埋藏式自动除颤复律器(ICD) 治疗,ICD 治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗 体外程控仪可监测和调节ICD参数,ICD快速起搏终止室速,ICD放电终止室颤,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,心脏猝死二级预防临床试验,心脏猝死一级预防临床试验,总 结,心脏骤停占心源性死亡的一半 早期诊治可以挽救90%的患者 可达龙在抗