,起搏器植入术的抗生素应用 时机、类型及疗程,卫生部北京医院 杨杰孚,一、植入器械感染概况 二、抗生素的使用 原则、时机 类型、疗程,内容,心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 适应症扩展 装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加 由此而引起植入系统感染逐渐增加,背景,美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,CIED感染发生率增多的原因,CIED植入指征拓宽 老年患者比例增加 合并其他疾病增多 升级及更换比例增加 ICD或CRT/D增加,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,7,CIED感染三宗罪：高病残率,心力衰竭和心律失常 栓塞现象 脓肿 菌性动脉瘤,CIED感染三宗罪：高死亡率,9,CIED感染三宗罪：高额医疗花费,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,2008年全美CIED感染患者平均人均住院费增至146000美金，10年间增长了47%,10,CIED感染相关危险因素AHA2010年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用） 使用抗凝药物 患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等） 手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素 起搏器移除或更换 留置体内设备的数量 术者熟练程度 血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,11,CIED感染临床分型,局部感染： -囊袋感染,全身感染： -感染性心内膜炎,致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED感染病原菌特点,来源：皮肤微生物群落为主，血行转移较少 特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,13,随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦发生变化 革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多 多种病原微生物共同定植,CIED感染病原菌特点,一、植入器械感染概况 二、抗生素的使用 原则、时机 类型、疗程,内容,15,CIED感染平衡假说,Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-6,16,起搏手术前预防性使用 起搏器感染时治疗性使用,CIED的抗生素的应用,17,中国抗生素使用现状,Science关注中国抗生素滥用问题,18,中国抗生素使用现状,2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法,19,按照抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）： 原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等） 类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时,CIED手术抗生素的预防性使用原则,20,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究 连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，组术前接受安慰剂治疗。 随访时间为术后10天，1月，3月，6月。 入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016）,Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantation of Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,Julio Cesar de Oliveira, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-34,21,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议： 可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉 术前1小时 静脉注射（，A类） MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素 术前2小时 静脉注射（，A类） 植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（，C类）,CIED抗生素的预防性使用：类型,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,22,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议： 抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类） 囊袋感染在CIED移除后抗生素使用1014天（，C类） 血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（，C类） 严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周6周（，C类） CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（，C）。,CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指 南治疗感染 性心内膜炎,有并发症 静脉血栓 骨髓炎,无并发症,抗生素 治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素 治疗2W,抗生素治疗 24W，如2W 需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生 器或导线,抗生素 治疗1014d,抗生素 治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010),置入新的CIED,血培养（+） TEE（+）,血培养（+） TEE（-）,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有 赘生物,第一次血培养 （-）后14d植 入新的CIED,如果再次血培养 （至少72h）阴性， 植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h） 阴性，植入新的CIED,72h血培养（-）,囊袋充分清创后 植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）,25,尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物 根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程 注意监测药物副作用,CIED感染抗生素的选择基本原则,26,CIED相关感染性心内膜炎（IE)的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：IE初始经验性抗生素治疗方案,27,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：自体瓣膜性IE（葡萄球菌感染）,28,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：人工瓣膜性IE （葡萄球菌感染）,29,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（）,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,30,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（）,31,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,32,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,33,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,34,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：真菌感染,易感因素：免疫抑制，广谱抗生素长期使用，人工瓣膜 死亡率高：50% 治疗：早期联合：两性霉素B+氟康唑 或卡泊芬(科赛斯-默沙东） 长期口服：氟康唑或伊曲康唑,35,总结,1、严格无菌、减少术中损伤及出血是关键 2、预防性抗生素的使用 时机：术前0.52小时 术后12小时再给1次 类型：头孢23代或青霉素类或奎洛酮类 3、对于确定CIED感染 无病学依据 尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物 有病原学证据 针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,36,总结,3、感染局限在囊袋 无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类 疗程：10-14天 有病原学证据：根据药敏有效 疗程：10-14天 4、全身感染：血培养阳性者必须行TEE TEE阴性： 非金葡：抗菌素使用2周 金葡： 抗菌素使用2-4周 TEE阳性： 导线赘生物：抗菌素使用4-6周 瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,Thank You !,