案例六 脑卒中案例报告,11级涉外1班 第3组 柳淑君2011032109 郑嘉祺2011032116 姜春娇2011032117 李静煊2011032118 王 优2011032122 许 宁2011032126 陆冬燕2011032127,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。,病例介绍,入院后按照ABCD评分得5分（年龄、血压、一侧肢体无力、症状持续10-59分钟）。患者的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声示在左颈动脉分支有80-90的狭窄，右侧颈动脉50-60狭窄。进一步的CT血管造影证实了这一结果。,溶栓治疗的益处：,1）溶解血栓，早期恢复供血 2）快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。 3）缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注，减轻缺血程度。 4）限制神经细胞及功能的损害 5）使可逆性损害的缺血组织恢复,溶栓治疗的风险：,颅内出血 溶栓治疗后血管再闭塞 出血和严重水肿 再灌注损伤,溶栓治疗的适应证：,年龄不超过75岁 发病6小时之内 血压低于180/110mmHg 无意识障碍 瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时 头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶 病人或家属同意,溶栓治疗禁忌证：,有出血倾向或出血素质 近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。 血压高于180/110mmHg。 CT有大片的低密度病灶。 体温39C以上伴有意识障碍的病人。 有严重的心、肝、肾功能障碍。 既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病史者。,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。,2.急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行哪些评估？,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、偏头痛、痫性发作、感染、创伤等。 一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。 神经系统体检：,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,1.脑病变检查： 1）平扫CT 2）多模式CT 3）标准MRI 4）多模式MRI 2.血管病变检查： 1）颈动脉双功超声 2）MRA 3）CTA 4）DSA,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,所有患者都应做的检查： 1.平扫脑CT或MRI 2.生化全套 3.心电图、心肌缺血标志物 4.血常规 5.凝血四项 6.血氧饱和度 7.胸部X线检查,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,缺血性脑卒中的诊断： 1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损； 3.症状和体征持续数小时以上； 4.脑CT或MRI排除出血和其他病变； 5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,当前国际广泛使用TOAST病因分型： 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3.小动脉闭塞型 4.其他明确病因型 5.不明原因型,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,应包括如下5个步骤： 1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病； 2.是否为缺血性脑卒中？排除脑出血； 3.脑卒中严重程度？应根据神经功能缺损量表评估； 4.能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症； 5.病因分型？参考TOAST标准。,1.评估和诊断,1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见,1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅CT或MRI检查（级推荐）； 2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查（级推荐）； 3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）； 4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）； 5.用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）； 6.应进行血管病变检查（级推荐）。,护理评估,1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动，长时间静坐等。 2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作用。 赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,临床上常用尼莫地平口服，对高血压合并脑血管疾病患者可优先选用。为第类钙通道阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。 尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反应，而且可以选择性扩张脑血管。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24 h后方可降压（类，A级证据）。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。 根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗（b类，B级证据）。 案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常值，故可联合使用吉非贝齐。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用为： 提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯清除增加。 抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪酸分泌，使胆固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇和甘油三酯合成减少。 抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白B合成。 升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和清除。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风结节的消散。 胃保护剂：泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基清除剂。 清除自由基抑制脂质过氧化 抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡 减轻脑缺血及其引起的脑水肿 对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织,4.本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？,颈动脉内膜剥脱术,1颈动脉内膜剥脱术： 对于轻或中度狭窄的患者(75岁)能从CEA中获益。 颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。,颈动脉内膜剥脱术-推荐意见,(1)症状性颈动脉狭窄7099的患者，推荐实施CEA(I级推荐，A级证据)。 (2)症状性颈动脉狭窄5069的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内)出现半球症状、男性、年龄75岁的患者(级推荐，c级证据)。 (3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H级推荐，B级证据)。 (4)建议术后继续抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,2颅内外动脉狭窄血管内治疗： 颈动脉血管成形及支架植入术(CAS)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。 多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。 但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30 d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。,颅内外动脉狭窄血管内治疗-推荐意见,(1)对于症状性颈动脉高度狭窄(70)的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(级推荐，D级证据)。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。对于高龄患者行CAS要慎重(级推荐，B级证据)。 (2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I级推荐，B级证据)。 (3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐，D级证据)。,5.出院后患者应注意哪些问题？,TIA或缺血性卒中患者危险因素包括： 高血压 吸烟 糖尿病 脂质代谢紊乱 饮酒 肥胖 体力活动少 代谢综合征,杜万良,栾璟煜,王春育,等.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南J.中国卒中杂志,2011,6(1):53-86.,5.出院后患者应注意哪些问题？,出院指导： 一、休息 二、用药 三、自我护理与自救 四、体力活动 五、饮食与营养 六、心理和生活指导 七、定期复查,休息,可休息2周至1个月 发作时卧床休息，枕头不宜过高（15-20度为宜） 仰头或头部转动时应缓慢，转动幅度不要太大,用药,控制高血压、高血脂，遵医嘱进行抗凝治疗，按时服药 注意药物副作用 尼莫地平:精神迟滞和锥体外系症状 抗凝药物:出血如牙龈出血、皮下瘀点,自我护理与自救,学会自己监测血压并记录结果。每天晨起时测量血压，感到头晕时立即测量血压，若血压过高或过低都应去医院，在医生的指导下及时处理。 建立完整的个人血压档案 要定