降压治疗中的J型曲线 一种假象？,中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清,INVEST研究显示：收缩压与事件,0,5,10,15,20,25,130,130-140,140-150,150-160,160-170,170-180, 180,全部死因,MI,卒中,INVEST,血压形态与心血管事件,INVEST 研究：舒张压与事件,事件发生率%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,110,卒中,DBP（mmHg）,INVEST,J型曲线是否存在？,研究并非一致!,降压治疗血压能降低多少,N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),氨氯地平/ACEI(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 20%,氨氯地平 / ACEI组心血管事件风险显著降低达20%,Kaplan Meier曲线,患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要终点及组成,0.5,1.0,2.0,复合CV发病率/死亡率 心血管死亡率 致死或非致死性心梗 致死或非致死性中风 不稳定心绞痛住院 冠状动脉成形术 猝死复苏成功,危险比 (95%),CCB / ACEI更优,0.80 (0.720.90) 0.80 (0.62-1.03) 0.78 (0.62-0.99) 0.84 (0.65-1.08) 0.75 (0.50-1.10) 0.86 (0.74-1.00) 1.75 (0.73-4.17),ACEI / HCTZ更优,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,0.001 =0.08 =0.04 =0.17 =0.14 =0.04 =0.20,P,HOT-Plendil主要心血管事件的危险性减少30,达到的舒张压83mmHg,0,5,10,15,20,25,30,% 危险减少,105,100,95,90,85,80,HOT研究中最佳 的舒张压下降,mm Hg,国际HOT,在HOT-Plendil研究中主要心血管事件的危险减少22,ACTION研究：主要终点事件,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,ACTION研究中高血压与非高血压 血压变化,ACTION研究中高血压与非高血压患者的终点事件比较,J Hypertens 2005, 23:641648,J Hypertens 2005, 23:641648,CAMOLOT-SBP与冠脉粥样硬化,J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.,CAMOLOT-血压水平与动脉粥样硬化,J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.,抗高血压临床试验荟萃分析,INDANA 研究,Ann Intern Med. 2002;136:438-448.,纳入分析研究,病例数 随访时间（年） Coope and Warrender 859 3.6 EWPHE 732 4.2 HDFP 10 819 3.9 MRC1 17 307 4.0 MRC2 4334 4.8 SHEP 4678 3.4 STOP 1504 1.3 所有研究 40 233 3.9,106,总死亡,非心血管死亡,心血管死亡,Ann Intern Med. 2002;136:438-448.,180,J型曲线中的混杂因素,所有对象的基线血压,所有对象的基线前10年的血压,70岁以下或无严重疾病，无血压降低者,70岁以上或有严重疾病，有血压降低者,J Hypertens 2003, 21:4956,目前仍非常关注过度的舒张压降低将对心脏造成不良影响。 理论上舒张压高于冠脉自身调节灌注低限时有可能改善预后,HOT研究发现在目标血压最低组并无心血管事件增加 观察性研究发现血压从115-110/75-70mmHg开始心血管事件随之增加，无J型曲线 更高危患者更低的血压水平获益更多,结论,临床研究和流行病研究均提示血压和心血管事件方面存在J型曲线 但是，这种关联可能并非由于过度降低血压所导致 严重的基础疾病，多数有低血压的表现，与不良的预后有更强的关联 降压治疗所导致的J型曲线的切点目前仍难确定。,谢 谢 ！,