,高血压合并糖尿病患者的 血压控制和靶器官保护,中山大学附属第三医院心内科 刘定辉 钱孝贤,患者，男性，60岁 发现血压升高4年余。4年余前确诊为原发性高血压，血压最高170/90mmHg，未规律诊治，近期服用蒙诺，血压波动于140-160/80-90mmHg，因出现刺激性干咳，停用蒙诺。 糖尿病病史4年余，规律服用拜糖平及二甲双胍，未规律监测血糖。 吸烟40余年，约10支/日。否认嗜酒史。,病例介绍,身高：173 cm，体重：79 kg BMI：26.4kg/m2，腰围：100cm BP：160/90 mmHg HR：72bpm，律齐,体格检查,尿常规：正常 生化： K+: 4.17 mmol/l； FPG: 5.82 mmol/l； Cr: 106 mol/l （eGFR:65ml/min/1.73m2） TC: 4.71 mmol/l；LDL-C: 3.03mmol/l HDL-C: 1.26 mmol/l；TG: 2.25 mmol/l UA:352.3mmol/l ；糖化血红蛋白：5.9% ECG：左室高电压,辅助检查,靶器官功能评估,尿微量白蛋白肌酐比：35.12mg/g 心脏超声：IVS 13mm, LVPW 12mm , LA 31 mm, LV 51 mm, LVEF 67% 颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚,老年男性，高血压2级 腹型肥胖，LDL-C没有达标 2型糖尿病 微量白蛋白尿 颈动脉内膜增厚 心电图、超声心电图：左室肥厚,病例特点,诊 断,高血压病（2级，极高危） 左心室肥厚 2型糖尿病 糖尿病肾病（CKD3期） 混合型高脂血症,讨 论,1、该患者的血压目标值是多少？ 2、该患者的降压治疗方案如何调整？,问题1ESC 2013指南推荐,ASCOT研究显示： 研究第3个月5.9mmHg（平均2.7mmHg）的血压差异导致5年后心血管获益差别,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,HR=0.76 p=0.0010,HR=0.84 p0.0001,HR=0.77 p=0.0003,问题1早期血压控制是关键 早期血压控制带来更多心血管获益,高血压2级，合并心肌肥厚、DM以及微量白蛋白尿，属于很高危患者 血压应至少控制在140/85mmHg以下，尽量早期血压达标,问题1治疗策略建议,问题2初始联合治疗比常规阶梯治疗方案 更快控制血压,一项在121名2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示：,*,*,*,*,*,*,* P0.0001 vs 阶梯方案组 * P0.0001 vs 基线,氢氯噻嗪12.5 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 50/12.5 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 100/25 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 100/25 mg+氨氯地平 5mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg +氨氯地平 5mg,Lacourcire Y, et al. Can J Cardiol 2007;23(5):377-382,固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,固定复方制剂可作为初始治疗药物,问题2具体如何选择治疗方案？,ARB+利尿剂是一种合理的联合用药方案,ARB=血管紧张素 II 受体拮抗剂; RAS=肾素血管紧张素系统,血压升高,噻嗪类利尿剂,ARB,尿钠排泄 容量减少,血管扩张 钠/容量减少,激活 RAS,血压下降,肾素释放 血管紧张素II 血管收缩 钠潴留,Nash DT. South Med J. 2007;100(4):386392.,ARB/HCTZ 是国内外高血压指南推荐的优选方案,Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. J Hypertens. 2013 Gradman AH, Basile JN, Carter BL,et al. J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al. Hypertens Res.2009;32(1): 3-107,2013年， ESC/ESH指南,2009年， 日本高血压指南,2010年， 中国高血压指南,2010年， 美国ASH高血压 联合治疗专家共识,Petrella RJ, et al. Lawson Health Research Institute, Canada.,53个临床研究，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：,ARB联合HCTZ达标率优于其它联合治疗,氯沙坦降低糖尿病患者的微量白蛋白尿,Tan KC, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2002; 18:71-76.,氯沙坦治疗组尿平均白蛋白排泄率(MAER)下降，而安慰剂治疗组则升高。6个月时， 氯沙坦治疗组的MAER明显低于安慰剂治疗组54.5(58.3) vs 78.5(100.5) g/min，P0.05,基线,3个月,6个月,尿平均白蛋白排泄率(g/min),20,40,60,80,53,68,79,安慰剂组,科素亚组,71,65,55,氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚,颈动脉内中膜厚度的变化(%),内膜中层厚度在第3年时自基线的变化,7.9 %,1.7 %,p0.05,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,氯沙坦 阿替洛尔,HCTZ进一步增强 氯沙坦逆转左心室肥厚的作用,Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793,氯沙坦+HCTZ,QRS波电压与时间乘积 (mmmsec),Sokolow-Lyon电压 (mm),氯沙坦,LIFE:氯沙坦/HCTZ减少主要复合终点事件,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危险 病人数,13 % P = 0.021,在LIFE研究中，氯沙坦组有72%的患者同时服用HCTZ,新的治疗方案,第一周 指导生活方式改善 氯沙坦/双氢克尿噻 1片 1/日 阿托伐他汀 20mg 1/晚 拜阿司匹林 0.1g 1/日 阿卡波糖 50mg 3/日 二甲双胍 0.5g 2/日,1周后，血压控制在125140/75-90mmHg 复查Cr: 101 mol/l 血钾：4.01 mmol/l UA：355 mol/l,第二周 原治疗方案（海捷亚1片） + 氯沙坦25mg,1周后，血压控制在125135/75-85mmHg 复查Cr: 95 mol/l 血钾：4.01 mmol/l UA：355 mol/l,第三周 原治疗方案（海捷亚1片） + 氯沙坦50mg,1周后，血压控制在120130/70-80mmHg 复查Cr: 83 mol/l 血钾：4.1 mmol/l UA：328 mol/l 尿微量白蛋白肌酐比：25mg/g,随诊情况（3个月后）,体重：75 kg BMI：25.1 kg/m2，腰围：93cm BP: 125/78mmHg HR: 70bpm 复查Cr: 74 M 血钾：4.11 mM UA: 310 M TC: 3.56mM TG: 1.63mM LDL-C: 1.8mM HDL-C: 1.33mM,随诊情况（3个月后）,糖化血红蛋白：5.5% 尿微量白蛋白肌酐比：9mg/g 心脏超声：IVS 11mm, LVPW 11mm , LA 30 mm, LV 49 mm, LVEF 70%,总 结,为获得更多的心血管获益，应在早期更好的控制血压，提高血压达标率。 对于血压160/100mmHg 和高危患者应考虑起始使用固定复方制剂治疗。 海捷亚初始治疗比常规阶梯方案能更快控制血压，达到早期达标和长期达标。 氯沙坦100mg在获得更好血压控制的同时，可以逆转心室肥厚、减少蛋白尿，由此带来的心肾保护已在临床试验中得到证实。,