解决医患纠纷的法律适用思考近年来，医患纠纷不断增加，甚至引发聚众滋事，影响医院工作秩序和医务人员安全的暴力事件也屡有发生。随着社会法制的健全，法律知识的普及，公众维权意识的增强，人们对就医发生的不良后果也从法律角度审视和判断。鉴于目前医患纠纷不断增多，以及严重后果，笔者作为医务工作者队伍的一员，现就医患纠纷发生的原因进行调查分析，并就此提出初步的机制建议。一、医患纠纷的现状及原因分析医患纠纷，顾名思义，即发生在医方和患方之间的纠纷，包括在医疗活动中因诊疗互利产生的危害和不良后果引起的分歧和争议，也包括因为医疗费用、服务态度等非诊疗护理问题产生的纠纷。本文所说的医患纠纷是指前者，也称医疗纠纷。（一）医患纠纷的现状卫生部和国家中医药管理局在2006年全国医院管理年工作会议中，坦承目前医患关系紧张，有些地方甚至多次发生暴力攻击医务人员事件。2001年11月14日上午10时许，重庆市第三人民医院门诊部五楼眼科服务台发生爆炸，造成5人当场死亡、35人受伤住院，这是因患者不满治疗效果而策划的报复行为。2005年，重庆市共发生医患争议事件1117起，由此引发的暴力事件屡屡发生。2007年8月29日，重庆市沙坪坝区第四人民医院行医27年的女医生陈莉向院领导递交了一份辞职申请，决意离开自己热爱的工作岗位，起因就是由于一位病人的家属与医院长达近一年的对峙。（二）医患关系紧张的原因分析社会制度的不断完善，经济水平的大幅上升，使人们对健康的需求越来越高。医患矛盾实际上是人民群众日益增长的健康需要同国家的医疗体制、医院的医疗服务等方面的矛盾。1医疗体制方面。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风指出，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”由他担任课题组负责人的最新医改研究报告表明，最主要的原因就是医疗事业的社会定位存在偏差。社会现实中，医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，医院象企业单位一样创效益。再者，在我国经济高速发展的同时，国家社会保障发展相对滞后，“看病难、吃药难”仍然是普通百姓的生活现实，我国政府医疗卫生支出占GDP的比重离发达国家还有很大差距。这些体制方面的因素是导致目前医患关系紧张的深层次原因。2法律制度方面。由于我国法律制度不健全，特别是我国医疗保险制度和医疗风险分担机制不健全、医疗资源配置不合理、解决医患双方纠纷的法律法规不完善，医疗事故处理条例与国家法律不协调、不配套，内容不够完善，加上医疗事故鉴定机构地位不明确，有关赔偿条款在执行中出现问题。我国对医疗纠纷处理的相关法律规定过于原则，不便于操作，仍需要不断完善和补充。3医方因素。医患关系的发生，来自医疗机构的因素也是多方面的。首先，与计划经济时代相比，现代医院因日常经费支出和自身建设的需要，在救死扶伤的同时很大程度地考虑着医疗活动的效益问题，甚至很多医院以后者为主要任务，“先掏钱后看病”的现象已司空见惯。其次，由于经济社会的影响，医务工作者或多或少地受利益驱动，随之出现了吃病号、收红包、开回扣处方等社会不良现象。第三，由于医政、药监、宣传等相关部门监管不力，铺天盖地的医疗广告充斥人们的耳目，夸大其词的医药宣传使人民对医药机构的信任度下降。第四，医护人员的素质问题，包括技术水平、服务态度、医德医风等也是医患矛盾的诱发因素，部分医务人员在医务活动中不能做到以人为本，服务态度不端正，歧视病人，缺乏良好的沟通。中国医师协会的统计表明，90以上的医患纠纷实际上是由沟通不当引起的。4其他社会因素。我国还有相当比例的国民文化水平相对落后，对于具有相当科技含量的医疗科学，一些病人及其家属缺乏基本的医学常识，对病人所患疾病缺乏理性认识，因而对医疗的正常后果不能理解和接受；部分媒体为了追求新闻效应或利益驱动对医患纠纷进行负面报道，甚至片面鼓吹巨额医疗赔偿；我国现行的医疗保障体系落后、医疗法规滞后、纠纷处理机制不科学等等，都是医患纠纷发生的重要因素。二、医患纠纷案件的基本分类与法律依据（一）医患纠纷基本分类对于医患纠纷的诉讼解决，至今没有一部专门的法律或司法解释，综合现行有效的规范性文件（行政法规、最高院批复及公报等）与司法实践，医患纠纷可分为三种类型：1医疗事故纠纷，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害，经法定部门鉴定认为构成医疗事故的。2其他医疗侵权纠纷，包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害，即最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知规定的“因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷”。此类纠纷的表现形式是，因医疗侵权受到伤害，双方均不主张构成医疗事故或者虽然医方主张经鉴定被否定的。3医疗服务合同纠纷，指医疗双方围绕医疗侵权损害以外的给付或返还医疗费用等其他方面产生的纠纷，或者非生命健康救治范围的通过选择、约定等方式来实施的医疗行为，如试管婴儿、美容除疤痕等。（二）处理医疗事故的法律依据对于医疗事故损害赔偿纠纷的赔偿，目前主要适用医疗事故处理条例条例第四十九条至第五十二条的规定，构成医疗事故的，医疗机构的赔偿项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等，不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。对于一般医疗损害赔偿纠纷的赔偿，目前主要适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条至第三十一条的规定，受害人遭受人身损害，医疗机构的赔偿项目有医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金等。对于医疗服务合同纠纷赔偿纠纷的赔偿,目前主要适用合同法第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”。三、探索医患纠纷防范机制中国有句古话叫“防患于未然”，与其处理纠纷，不如防范纠纷。防范医患纠纷，应当从源头治理，建立防范机制。（一）加强医疗作风建设。政治思想工作、工作作风建设历来是我们党的法宝，现代国有医院的党、团、妇组织都齐全，但医疗作风为什么不能抓好呢？医疗科学的高难只是医患纠纷发生的一个方面，而许多医患纠纷的发生系源于医疗作风不好。据统计，我国医患纠纷事件中约有10-20%最后属于医疗事故，30%属于较严重的差错，其余50%属于服务态度或收费。民办医院的生机就在于服务态度好，值得国有医院思考、借鉴。（二）建立先进医术使用的评估许可制度。医患纠纷的一个重要因素就是医疗科学的高科技性、高风险性，而医疗科学发展到今天，新型的、高科技的先进医疗技术比传统技术具备更高的科技含量、操作难度和风险性。目前国家对于医疗机构使用新型医疗技术并没有具体的限制，某一医院所引进的设备、开展的新型医疗手段是否已经成熟、是否可广泛用于临床由自己决定，加大了医疗过失发生的机率。因此，应当建立相应的评估许可制度，对医疗机构使用新型医疗技术的能力、具体操作规范的可行性进行检查、评估、备案，减少病员成为“试验品”的机率。（三）建立多种形式的医患沟通渠道。医患之间缺乏沟通也是产生纠纷的一大原因。要坚持以人为本，充分认识医患双方的平等关系，加强沟通，及时向患者及其家属普及必要的医学知识，扩大患者的知情权范围，病历、日常支出等要公开；对于危重患者、高风险手术及其他可能发生纠纷的情况，适当扩大医患双方交流的人数、范围，可以选择部分近亲属参与会诊并积极征求其意见、做好记录；针对某些疾病，应准许患者在用药、医疗器具（钢板、人工晶体等）、治疗手段等方面一定范围内的选择权。总之，让患者及其亲属了解医学的难度、理解医生的辛苦。（四）设立高风险手术强制保险制度。医疗事故、交通事故、工伤事故并称为威胁人类的三大事故，交通强制保险和工伤保险（也是强制的）已经发展多年并且日渐成熟，在交通事故纠纷和工伤事故纠纷中提高了救济能力，发挥了显著作用。而与人类生命健康最密切的医疗方面为什么至今不能建立强制保险制度呢？1899年，美国就出现了医疗责任保险公司，投保的医生每年交纳一定金额的保险费，当发生医疗纠纷时，由独立医疗评审与监督委员会负责医疗事故鉴定，由保险公司负责处理赔偿事宜。建立高风险手术强制保险制度后，理赔金可直接用于患者的赔偿，我们还可以象道路交通安全法那样设置规则直接将医疗赔偿责任判决到保险公司的身上。如此之好处，一方面，当医疗损害发生后尽可能地使患者得到赔偿，另一方面，可以使我们的白衣天使减少顾虑积极探索医疗科学。四、规范举证责任倒置机制2001年12月21日公布的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与民事诉讼法中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷产生重要影响。在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：第一，病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为与损害结果之间的因果关系。在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系。第二，医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己承担的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。有的学者在这方面已经作了一些探索和研究，是值得借鉴和参考的。他们认为，医疗机构证明自己没有医疗过错的途径表现为：1损害结果属于医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免医疗损害结果；2出现了难以预料的并发症。这种“并发症”必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责的条件；3病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任；如果病员及其家属不配合治疗只是损害后果的出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵的原则，由双方分担责任。五、构建独立医疗鉴定机制在医患纠纷中，一直受到诟病的是医疗事故的鉴定。过去是由卫生局组织鉴定，被称作老子给儿子鉴定，现在由医学会组织，又被称作是叔叔给侄子鉴定。（一）当前专业鉴定的局限。目前我们的司法鉴定条件难以满足案件审理的需要：一方面，医学会的鉴定主要追求是否构成医疗事故的结论，且其公正性一般受患者一方的猜疑；另一方面，近年来，人民法院内部的鉴定中心停止司法鉴定工作后，各地成立了一些中介性质的鉴定机构，这些机构的鉴定力量、责任程度比较薄弱，鉴定人员在当地医学界影响并不大。可以说，目前一般机构作出的医疗鉴定，基本停留在对过错、因果关系下结论的初级阶段，深层次的分析尚达不到，鉴定依据不公开，鉴定程序无章可循，鉴定报告说理论述不详尽、不具体。（二）医患纠纷司法鉴定的要求。鉴定的目的在于让专业人员对专门问题作出说明和判定，而没有充分理由和依据的判定是难以服人的。一份合格的医疗鉴定要做到发言有人物、博引有出处、个人评论有签字、专业问题认定有事实根据和法律依据，应当让医患双方参与鉴定过程中，准许其提出质疑。使当事人知其然，并知其所以然。内容上一般应包括：是否有过失、是否有因果关系、患者原有疾病应支出的花费、患者因医方过失所扩大的损失、医疗过失在患者伤害后果中的参与度，这一些内容的认定使专业鉴定可能包含几个层次的鉴定：医疗过失鉴定、因果关系鉴定、伤残程度鉴定、原有疾病支出与因医疗损害支出的医疗费甄别