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外科休克案例分析男性,43岁,已婚,死机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.3,P136次/分钟。R32次/分钟,BP75/53mmHg,CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检:全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查:血WBC25109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体,腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦,情绪紧张。请问目前:1主要考察什么医疗诊断?诊断依据是什么?2首要的处理措施是什么?3病人存在的主要护理诊断/问题有哪些?4你将采取哪些护理措施?答案1 主要考虑为 胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。依据胃穿孔:车祸史,腹痛以左上腹为甚;腹腔穿刺抽出食物残渣和气体,腹部X线检查显示膈下游离气体。急性腹膜炎:发热、脉率增快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。感染性休克:发热、脉率增快、血压下降且脉率小、CVP降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉。尿少;血WBC25109/L。2首要的处理措施 立即建立静脉双通道,快速补充血容量。3护理诊断/问题 体液不足:与腹腔内液丢失、血管床容积扩大有关;气体交换受损:与通气/血流比例失调有关;疼痛:与腹膜受炎症刺激有关;体温过高:与细菌感染有关;有意外损伤的危险:与烦躁有关;焦虑:与突然受伤、病情严重、担心预后有关;潜在并发症:DIC、肾衰竭。4护理措施 快速补充血容量:迅速建立静双脉通道,快速补液。原则上先输晶体溶液,后输胶体溶液;保持呼吸道通畅,予以鼻导管吸氧;置病人于休克体位;予以加被子保暖和调节室温;观察病情变化:注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等检查变化;禁食、胃肠减压:保持胃肠减压管通畅,观察并记录引流物量和性质;控制感染和缓解疼痛:按医嘱应用抗生素和镇痛药;留置导尿管,准确记录,每小时尿量和24小时出入量;发热护理:按医嘱予以物理降温;保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥;观察和预防并发症,如褥疮和坠积性肺炎等;加强安全防护,预防意外损伤;积极做好术前准备。
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