附件1 学生健康登记卡建卡学校： 填卡时间：2020年 月 日学生姓名：_ 性 别： 出生年月： 班 级：_ 户籍地： 家长电话： 现居住地址： 相关情况家庭全体成员姓名是否有发热、干咳、乏力等症状是否去过湖北、温州等重点疫情防控地区是否接触湖北、温州等疫情防控地区人员是否经过连续14天居家观察备注说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。承诺书为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子作出如下承诺：我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区，没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）_ 承诺人签名：_ 学生签名： 日期：_