盆底康复治疗随访表 姓名： 年龄： 联系电话： ID：康复治疗原因： 产后 手术后 性生活不满意 脱垂 尿道不稳定 慢性盆腔痛 溢尿（压力性尿失禁） 尿频（膀胱不稳定） 肛门失禁 其它 盆底专科检查 年 月 日 POPQ测量 数据（cm）前壁3cm点Aa前壁最低点Ba前穹隆或阴道残端C生殖道裂隙gh会阴体Pb（正常为3cm）阴道总长TVL后壁3cm点Ap后壁最低点Bp后穹隆D肌力测试：类肌类肌深层0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5浅层0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5肌电检测：检测数据：静息值： 最大肌电值： 类肌肌力： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗方案：治疗时间 治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间POP-Q评分：前壁3cm点Aa前壁最低点Ba前穹隆或阴道残端C生殖道裂隙gh会阴体Pb阴道总长TVL后壁3cm点Ap后壁最低点Bp后穹隆D治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 静息值： 最大肌电值： 类肌肌力： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗时间 治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间POP-Q评分：前壁3cm点Aa前壁最低点Ba前穹隆或阴道残端C生殖道裂隙gh会阴体Pb阴道总长TVL后壁3cm点Ap后壁最低点Bp后穹隆D治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 静息值： 最大肌电值： 类肌肌力： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：