1,第三章 灾害事故致因理论,张 韡,2,第三章 灾害事故致因理论,随着生产技术水平的不断提高，人们对事故的认识不断深化，事故致因理论也得到了不断的完善和提高，从简单的单因素理论逐步发展到不断增多的复杂因素的系统理论。,3,第三章 灾害事故致因理论,4,第一节 事故致因理论概述,事故致因理论的发展过程主要经历了三个历史时期： 单一因素致因理论 人物合一致因理论 系统致因理论,6,第一节 事故致因理论概述,二、单一因素致因理论 1、英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹(H. H. Woods）发现了事故频发倾向性理论 2、由海因里希提出海因里希的工业安全理论，即海因里希因果连锁理论 3、A. Mintz（明兹）和M. L. B（布卢姆）提出了事故遭遇倾向理论,7,第一节 事故致因理论概述,三、人物合一致因理论 1、轨迹交叉理论，人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位 2、能量意外释放论理论，事故是由能量的意外释放造成的 3、管理失误论理论，事故都是管理上缺陷的反映,8,第一节 事故致因理论概述,四、系统致因理论 1、陈宝智教授提出的危险源理论，系统中存在的危险源是事故发生的原因 2、混沌理论 ，系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故,9,第二节 单一因素致因理论,3.2.1 事故频发倾向性理论 一、个人事故频发倾向 919年，英国的M. Green wood（格林伍德）和 H. H. Woods (伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布（泊松分布、偏倚分布和非均等分布）进行了统计分析。,10,第二节 单一因素致因理论,(1)泊松分布(Poisson Distribution) 当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。 事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。,11,第二节 单一因素致因理论,(2)偏倚分布(Biased Distribution) 一些工人由于胆怯或神经过敏，如果在生产操作过程中发生过一次事故，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。 造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人,12,第二节 单一因素致因理论,(3)非均等分布(Distribution of Unequal Liability) 当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，即每个人发生事故的概率不相同 事故的发生主要是由于人的因素引起的,13,第二节 单一因素致因理论,H. Farmer（法默）和Chamber（查姆勃）等人提出了事故频发倾向(Accident Proneness)理论 所谓事故频发倾向(Accident Proneness)，是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。,14,第二节 单一因素致因理论,预防事故措施 人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。 人事调整。把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。,15,第二节 单一因素致因理论,二、事故频发倾向理论的不足 过渡强调人的责任，或略了机器和环境对事故的影响 其实，工业生产中对操作者的素质都有一定的要求，当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生,16,第二节 单一因素致因理论,3.2.2 事故因果连锁论 一、 海因里希工业安全理论概述 海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题,17,第二节 单一因素致因理论,海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的，因此，研究结论是几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的,18,第二节 单一因素致因理论,二、 事故发生频率与伤害严重程度,19,第二节 单一因素致因理论,在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态 所以，应该在事故发生之前，在出现了不安全行为或不安全状态的时候，就采取改进措施,20,第二节 单一因素致因理论,三、 海因里希因果连锁理论 海因里希因果连锁理论，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。 事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因,21,第二节 单一因素致因理论,人的不安全行为的形成,22,第二节 单一因素致因理论,物的不安全状态的形成,23,第二节 单一因素致因理论,海因里希将事故因果连锁过程包括五个因素,24,第二节 单一因素致因理论,因果连锁理论事故过程,25,第二节 单一因素致因理论,事故预防基本原则： 工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩罚,26,第二节 单一因素致因理论,3.2.3 事故遭遇倾向理论 A. Mintz（明兹）和M. L. B（布卢姆）认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。于是提出了事故遭遇倾向理论（Accident Liability） 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向,27,第二节 单一因素致因理论,事故遭遇倾向理论主要论点为 ： 1） 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。 2）许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 3） 根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择,28,第三节 人物合一致因理论,3.3.1 轨迹交叉理论 一、 轨迹交叉理论的提出 斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。,29,第三节 人物合一致因理论,轨迹交叉理论认为，在事故的发展进程中，人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。人的因素（不安全行为）运动轨迹与物的因素（不安全状态）运动轨迹的交点就是事故发生的时空。 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。,30,第三节 人物合一致因理论,轨迹交叉理论事故模,31,第三节 人物合一致因理论,二、 轨迹交叉理论作用原理 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程 描述为： 基本原因间接原因直接原因事故伤害。,32,第三节 人物合一致因理论,（1）人的因素运动轨迹： a. 生理遗传、先天身心缺陷； b. 社会环境、企业管理上的缺陷； c. 后天的心理缺陷； d. 视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； e. 人的不安全行为。,33,第三节 人物合一致因理论,(2) 物的因素运动轨迹： a设计、制造缺陷 b工艺流程上的缺陷； c使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病 d使用上的缺陷； e作业场所环境上的缺陷。,34,第三节 人物合一致因理论,预防措施 消除人的不安全行为可以避免事故 消除物的不安全状态也可以避免事故 人的因素与物的因素又互为因果,35,第三节 人物合一致因理论,能量意外释放理论 一、能量意外释放理论概述 (1)能量意外释放理论的提出 1961年，吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。,36,第三节 人物合一致因理论,1966年，美国运输部安全局局长哈登(Haddon ) 提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移。” 哈登将伤害分为两类： 第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的； 第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。 根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。,37,第三节 人物合一致因理论,(2)事故致因和表现 a.能量致因 从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。 如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。,38,第三节 人物合一致因理论,b.能量转移造成事故的表现 几种常见的造成伤害事故的能量有： 机械能 电能 热能 化学能 电离及非电离辐射,39,第三节 人物合一致因理论,所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为： (1)接触了超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量。 (2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）,40,第三节 人物合一致因理论,表31能量类型与伤害,41,第三节 人物合一致因理论,表32干扰能量交换与伤害,42,第三节 人物合一致因理论,能量意外释放对人体造成的伤害，主要取决于： 能量的大小、 能量的集中程度、 人体（或结构）接触能量的部位、 能量作用的时间和频率等,43,第三节 人物合一致因理论,二、 事故防范对策 从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。,44,第三节 人物合一致因理论,防止能量意外释放的屏蔽措施主要有： (1) 用安全的能源代替不安全的能源。 (2) 限制能量的大小和速度。 (3)防止能量蓄积。 4)控制能量释放。 (5)延缓释放能量。 (6)开辟释放能量的渠道。,45,第三节 人物合一致因理论,(7)设置屏蔽设施。 (8)在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离。 (9)提高防护标准。 10）改变工艺流程。 (11）修复或急救。 (12)信息形式的屏蔽。,46,第三节 人物合一致因理论,三、能量观点的 事故因果连锁 大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,47,第三节 人物合一致因理论,48,第三节 人物合一致因理论,(1) 事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。 (2) 不安全行为和不安全状态 (3) 基本原因包括三个方面的问题： A、企业领导者的安全政策及决策。 B、个人因素。 C、环境因素。,49,第三节 人物合一致因理论,3.3.3现代因果连锁理论（管理失误论） 博德提出了现代事故因果连锁理论,50,第三节 人物合一致因理论,二、 博德的事故因果连锁理论主要观点 尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，但却不是影响人的主要元素 Bird认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。,51,第三节 人物合一致因理论,(1) 控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。 (2) 基本原因起源论 基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。 (3)直接原因征兆 不安全行为和不安全状态是事故的直接原因,52,第三节 人物合一致因理论,(4)事故接触 事故就是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触 (5)受伤、损坏损失 人员伤害及财物损坏统称为损失,53,第三节 人物合一致因理论,三、 亚当斯的因果连锁理论 亚当斯（Edward Adams）他把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。,54,第三节 人物合一致因理论,现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。 实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的,55,第四节 系统致因理论,3.4.1 危险源系统论 在系统安全研究中，认为： 危险源的存在是事故发生的根本原因，防止