全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第十八章 女性生殖系统炎症(Infectious Diseases of Female Reproductive System),外阴 鳞状上皮、两侧大阴唇自然合拢 阴道 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 分泌粘蛋白形成网状的非特异性物理屏障 阴道黏膜的局部免疫作用 雌激素 乳杆菌 宫颈 内口紧闭 粘液栓形成机械屏障 颈管黏膜皱褶增加黏膜表面积 粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶等抑菌成分,女性生殖道的自然防御功能,第十八章 女性生殖系统炎症,子宫内膜 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱 分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶 输卵管 黏膜上皮纤毛向宫腔以及输卵 管蠕动分泌液含有乳铁蛋白、 溶菌酶 生殖道的免疫系统 生殖道黏膜的淋巴组织及淋巴细胞（包括 T细胞、B细胞）以及中性粒细胞、巨噬细 胞、补体以及细胞因子,女性生殖道的自然防御功能,第十八章 女性生殖系统炎症,当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发 生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生，其包括： 下生殖道炎症 外阴炎、阴道炎、宫颈炎 盆腔炎性疾病 子宫内膜炎、输卵管炎、 输卵管卵巢炎、 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎 生殖器结核,第十八章 女性生殖系统炎症,革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、非溶血性链球菌、 棒状杆菌、肠球菌及表皮葡萄球菌 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌(此菌革兰染色变异， 有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌（morganella） 专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、 动弯杆菌（mobiluncus）、梭杆菌及普雷沃菌（provetella） 支原体及假丝酵母菌,阴道正常微生物群,第一节 外阴及阴道炎症(vulvitis and vaginitis),第十八章 女性生殖系统炎症,在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、阴道pH及雌激素起重要作用。 乳杆菌为优势菌，其抑制其他病原微生物的机制有： 使糖原分解，产生乳酸，维持阴道的酸性环境 产生H2O2及其他抗微生物因子 占位性保护 营养竞争,阴道生态系统,第十八章 女性生殖系统炎症,影响阴道生态平衡的因素 长期应用广谱抗生素 频繁性交 雌激素下降,第十八章 女性生殖系统炎症,外阴与尿道、肛门临近，经常受到经血、 阴道分泌物、尿液、粪便的刺激 糖尿病患者糖尿的刺激 粪瘘患者粪便的刺激 尿瘘患者尿液的长期浸渍 穿紧身化纤内裤 经期使用卫生巾的刺激,一、非特异性外阴炎(nonspecific vulvitis),病因 ,第十八章 女性生殖系统炎症,临床表现 外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿 及排便时加重 检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形 成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂， 甚至苔癣样变,第十八章 女性生殖系统炎症,病因治疗 纠正糖尿病、粪瘘、尿瘘等 局部治疗 0.1%聚维酮碘或1：5000高锰酸钾液坐浴 中药治疗 急性期还可选用红外线等局部物理治疗,治 疗,第十八章 女性生殖系统炎症,注意个人卫生，穿纯棉内裤并经常更换 保持外阴清洁、干燥,预 防,第十八章 女性生殖系统炎症,解剖因素 前庭大腺位于两侧大阴唇下1/3深部 腺管开口于处女膜与小阴唇之间 病原体 内源性病原体 葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌 性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 好发人群 育龄妇女多见,二、 前庭大腺炎(vestibular adenitis),病因,第十八章 女性生殖系统炎症,症状 炎症多为一侧 初起时 局部肿胀、疼痛、灼热感、行走不便， 有时大小便困难 脓肿形成时 疼痛加剧，发热等全身症状,临床表现,第十八章 女性生殖系统炎症,初起时 局部皮肤红肿、发热、压痛明显 -若为淋病奈瑟菌感染，挤压局部可流出稀薄、淡黄色脓汁。 脓肿形成时 波动感，脓肿直径可达56cm, 腹股沟淋巴结可呈不 同程度增大 -当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若 破大,可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。,体征,第十八章 女性生殖系统炎症,急性炎症 卧床休息，局部保持清洁 应用抗生素 清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘 等局部热敷或坐浴 脓肿形成后 切开引流并作造口术，尽量避免切口闭合后反复感染或 形成囊肿,治疗,第十八章 女性生殖系统炎症,前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。,三、前庭大腺囊肿(Bartholins gland cyst),病因,第十八章 女性生殖系统炎症,前庭大腺管阻塞的原因： 前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物 所代替。 先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，导致 囊肿形成。 前庭大腺管损伤，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管 口，或会阴后-侧切开术损伤腺管。,第十八章 女性生殖系统炎症,若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现 若囊肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形,临床表现,第十八章 女性生殖系统炎症,行前庭大腺囊肿造口术 方法简单，损伤小 术后还能保留腺体功能,治 疗,第十八章 女性生殖系统炎症,四、滴虫性阴道炎(Trichomonas vaginitis),第十八章 女性生殖系统炎症,阴道毛滴虫 适宜在温度2540、 pH值5.26.6的潮湿环境中生长， 有嗜血及耐碱的特性， 能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原， 并可吞噬乳杆菌,病 因,第十八章 女性生殖系统炎症,第十八章 女性生殖系统炎症,经性交直接传播 男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。 经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。,传播途径,第十八章 女性生殖系统炎症,主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。,临床表现,第十八章 女性生殖系统炎症,阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。,体 征,第十八章 女性生殖系统炎症,典型临床表现 阴道分泌物生理盐水悬滴法 培养法(多次悬滴法阴性可送培养) 聚合酶链式反应,诊 断,第十八章 女性生殖系统炎症,治疗原则：全身用药 主要药物为甲硝唑及替硝唑 初次治疗者 推荐方案：甲硝唑2g，单次口服； 或替硝唑2g，单次口服。 替代方案：甲硝唑400mg， 每日2次，连7日 或替硝唑500 mg，每日2次，连服7日,治疗,第十八章 女性生殖系统炎症,初次治疗失败者 重复应用甲硝唑400mg，每日23次，连服7日。 若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服35日。,治疗,第十八章 女性生殖系统炎症,滴虫性阴道炎主要由性行为传播， 性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。,性伴侣的治疗,第十八章 女性生殖系统炎症,胎膜早破 早产 低出生体重儿,滴虫性阴道炎对妊娠的影响,第十八章 女性生殖系统炎症,利 减轻症状 减少传播 防止新生儿呼吸道和生殖道染。 弊 与致畸的关系,妊娠期滴虫阴道炎治疗的利与弊,第十八章 女性生殖系统炎症,甲硝唑2g,单次口服（美国疾病控制中心） 甲硝唑400mg，口服，每日两次，共7天 （妇产科感染协作组） 用药前最好取得患者知情同意,妊娠期滴虫阴道炎治疗方案,第十八章 女性生殖系统炎症,替硝唑：服药后3天内避免哺乳。 甲硝唑：用药期间及用药后24小 时内不宜哺乳 。,哺乳期用药注意事项,第十八章 女性生殖系统炎症,治疗后无症状者无需随诊。 有症状者需进行随诊。部分滴虫阴道炎治疗后 可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访 至症状消失。 对症状持续存在者，治疗后7日复诊。,随 访 ,第十八章 女性生殖系统炎症,内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸510分钟 以消灭病原体。 应对性伴侣进行治疗。,治疗中的注意事项,第十八章 女性生殖系统炎症,流行病学 是最常见的妇女外阴、阴道炎症之一。 约75%妇女一生中至少患过1次，其中40%50% 经历过1次复发。,五、外阴阴道假丝酵母菌病 (vulvovaginal candidiasis),第十八章 女性生殖系统炎症,白假丝酵母菌 80%90%,光滑假丝酵母菌 近平滑假丝酵母菌 热带假丝酵母菌等 10%20%,第十八章 女性生殖系统炎症,芽孢阶段,菌丝阶段,无症状性寄居,症状性阴道炎,全身阴道局部抵抗能力下降,VVC的致病机制,第十八章 女性生殖系统炎症,VVC,广谱抗生素,妊娠,糖尿病,免疫抑制,穿紧身化纤内裤等,VVC的诱发因素,第十八章 女性生殖系统炎症,粘附 宿主细胞,菌丝形成,侵袭性酶产生,炎症反应,假丝酵母菌的致病机制,第十八章 女性生殖系统炎症,假丝酵母菌甘露糖蛋白 阴道上皮 磷脂纤维蛋白受体,假丝酵母菌的致病机制粘附,第十八章 女性生殖系统炎症,吸附,孢子 假菌丝 分泌各种酶 创造入侵条件,促进假菌丝形成的因素有雌激素、糖原、妊娠、口服避孕药、糖尿病等,假丝酵母菌的致病机制假菌丝的形成,第十八章 女性生殖系统炎症,假菌丝 蛋白水解酶 分泌型天门冬酰氨酸蛋白酶 （SAP）、碱性磷酸酶、过氧化氢酶等 入侵,SAP其家族有九个成员，SAP2在VCC中作用较为显著。 SAP的作用底物较多，包括宿主的各种蛋白，裂解蛋白， 有助于其在宿主细胞内的入侵的扩散。,假丝酵母菌的致病机制表皮入侵,第十八章 女性生殖系统炎症,第十八章 女性生殖系统炎症,主要为内源性传染，阴道、口腔、肠道3个部位的 假丝酵母菌可互相传染 少部分患者可通过性交直接传染； 极少患者可能通过接触感染的衣物间接传染,传染途径,第十八章 女性生殖系统炎症,外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，可伴 尿频，部分患者阴道分泌物增多 外阴水肿、红斑、抓痕、皲裂 阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样 急性期可见糜烂、浅表溃疡,临床表现,第十八章 女性生殖系统炎症,诊断,第十八章 女性生殖系统炎症,KOH 制片,第十八章 女性生殖系统炎症,菌丝,第十八章 女性生殖系统炎症,菌丝,第十八章 女性生殖系统炎症,菌丝,芽孢,第十八章 女性生殖系统炎症,VVC的临床分类,第十八章 女性生殖系统炎症,VVC临床表现评分标准,症状及体征 0 1分 2分 3分,瘙痒 无 偶有发作 症状明显持续发作，坐立不安 疼痛 无 轻 中 重 充血、水肿 无 1/3 1/32/3 2/3 阴道壁充血 阴道壁充血 阴道壁充血 外阴抓痕皲裂 无 有 分泌物 无 较正常稍多 量多、无溢出 量多、有溢出,第十八章 女性生殖系统炎症,症 状,体 征,实验室检查,外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛 白带增多,外阴潮红、水肿 阴道黏膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法：10KOH镜检阳性 涂片法：革兰染色镜检阳性 培养法：RVVC或多次镜检阴 性,复杂性VVC,单纯性VVC,轻、中度VVC,重度VVC,复发性VVC,妊娠期VVC,临床症状较轻 发作频率低 VVC评分7分,临床症状严重 皮肤黏膜破损 VVC评分7分,治愈后症状再出现 一年内发作4次,妊娠期发作,VVC诊断流程,第十八章 女性生殖系统炎症,1. 积极去除VVC的诱因,2. 规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊 是规范化治疗的关键时期,3.性伴无需常规治疗；RVVC患者的性伴侣应同 时检查，必要时给予治疗,VVC的治疗原则,第十八章 女性生殖系统炎症,阴道用药 硝酸咪康唑栓 200mg, 1粒