脑卒中的影像学诊断,南京明基医院放射科王继琛,脑卒中（Stroke）缺血性脑卒中出血性脑卒中脑实质内脑实质外:蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外,脑卒中,2,CT检查ComputedTomography（CT）磁共振MagneticResonance(MR)血管造影Angiography（CT-A、MR-A、DS-A）超声,脑卒中的影像学检查方法,3,CT、MR、DSA检查技术和图像的特点脑卒中的典型影像学表现各种技术的优势及局限性,内容,4,脑卒中的影像学检查中，CT是一项重要的检查急诊病人：CT：几乎100，MR：03左右治疗后随访CT急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，发现脑梗塞的早期征象CTA：脑血管结构CTP：CT灌注检查（perfusion），发现“缺血、休克的脑组织（半暗带，penumbra）”,一、CT,5,6,（一）.CT图像特点,层面图像(slice):轴位（横断位）是基本的图像位冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面非实时计算机处理数字化象素点，矩阵，对比的调节重建后处理,单位：HU(HounsfieldUnit)代表的意义：物质或组织吸收射线后射线的衰减量，与物质的密度相关范围：-1000+3000,CT值代表单一组织学因素：密度,7,CT衰减值（单位：Hounsfieldunit),8,正常脑组织的CT值（Hu）,9,10,血液成分的CT值,11,12,13,高分辨率头颅,14,各向同性显示,CTangiography可评价颅内外血管中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓范围：主动脉弓到Willis动脉环指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗,CT血管成像,15,脑血管,16,FromGraysAnatomy20edition,颈动脉,17,FromGraysAnatomy20edition,CTperfusion参数：脑血流容积（bloodvolume，BV）：正常范围：45mL/100g;脑血流（bloodflow，BF）：正常范围：5060mL/100g/min);平均通过时间（meantransittime，MTT）：秒,CT灌注成像,18,CT灌注成像的优点：与MRI,xenon-CT,positronemissiontomography,和singlephotonemissionCT相比平扫CT后，在多层螺旋CT上很快获得可定量、定性评价BF，BV和MTT,19,半暗带(a)MTT增加+中等程度BF降低(60%)+BV正常或增加(80%100%orhigher)(b)MTT明显增加+BF明显降低(30%)+中等程度的BV(60%)降低脑梗塞：MTT明显增加+明显BF降低(30%)+BV降低(40%),CT上半暗带的判断,20,21,BVmapping,BFmapping,半暗带：MTT增加+中等程度BF降低(60%)+BV正常或增加(80%100%orhigher),半暗带：BV降低区域为缺血核心，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗带,22,BV,BF,MTT,原理：H质子成像，主要组织学因素：质子密度、T1、T2值流动效应等空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。,二、脑MR,23,平扫常规序列,SE-T1,FSE-T2,FLAIR-T2,25,MRAngiography,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,26,MRV,弥散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)脑功能成像(functionalMRI,fMRI)弥散张力成像(duffusiontensorimaging,DTI)频谱成像(MRSpectroscopy),MRI新技术,27,原理：利用小分子的扩散特性作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质,弥散成像（DWI）,28,发病3小时的脑卒中,29,原理：局部微循环的状况作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别肿瘤的性质；与DWI结合，显示半暗带,灌注成像（PWI）,30,2020/7/4,灌注成像,31,原理：BOLD（BloodOxygenLevelDependent）效应作用：显示任务激活的特定脑区,脑功能成像(fMRI),32,BOLD效应,33,局部脑神经活动,刺激,局部血流速度与速率增加,局部氧合血红蛋白增加,局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性+),T2*信号强度增加,上肢运动中枢反射区测定,2020/7/4,34,fMRI用于手术计划系统,X-线血管造影术血管内插入导管，注射造影剂，摄片三者间分辨率最高，血管病变诊断“金标准”介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等,三、DSADigitalsubstractionAngiography,35,四.脑卒中的影像学诊断,36,Parenchyma：脑实质，出血还是梗塞CT平扫，必要时MRIPipes：血管病变的有无血管CTA，MRA，必要时DSAPerfusion：是否存在半暗带：CT灌注检查，必要时MR灌注检查Penumbra：有或无，选择适合治疗的病人，预测治疗效果,（一）急性脑卒中的4个P,37,影像学检查方法的选择脑梗塞的影像学表现脑出血的CT表现硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断脑血管病变什么检查是金标准雾期、腔隙性脑梗塞,要点,38,急性脑血管病的病因,39,急性期(1-5天)8小时以前CT常为阴性(最早4小时，最晚12小时)低密度，楔形，边界模糊，占位效应亚急性期(6-21天)10可为等密度“fogged”orisodense增强扫描，脑回样增强慢性期(3周以后)液体密度，边界清楚，邻近脑室，脑池扩张,CT：缺血性梗塞时间密度的演变,40,41,发病六小时,42,发病三十六小时,北京大学第一医院医学影像科,43,发病九天,44,发病十二天,北京大学第一医院医学影像科,45,发病三个月后,为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。,2020/7/4,脑梗塞MRI表现,46,2020/7/4,47,急性脑梗塞,48,右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描,穿动脉Perforatingarteries小(1cm),常为多发占脑卒中的15%-25%好发部位：基底节、深层白质鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘,腔隙性脑梗塞(lacunarinfarction),49,50,北京大学第一医院医学影像科,51,北京大学第一医院医学影像科,52,53,2020/7/4,54,急性脑梗塞,55,Infarction?Where?,56,常见原因：高血压、动脉硬化少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。常见部位：基底节区,2020/7/4,脑出血,57,正常脑组织的CT值（Hu）,2020/7/4,58,血液成分的CT值,59,CT颅内血肿的演化,2020/7/4,60,北京大学第一医院医学影像科,61,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,62,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,63,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,64,2020/7/4,65,脑内出血，磁共振图像的演化过程,2020/7/4,66,2020/7/4,67,病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是首选方法。质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。,2020/7/4,动脉瘤,68,动脉瘤Aneurysm动静脉畸形ArteriovenousMalformation,AVM动静脉瘘Arteriovenousfistula颅内血肿IntracranialHaematoma血管狭窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism,2020/7/4,脑血管造影诊断血管病变,69,2020/7/4,70,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,71,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,72,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,73,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,74,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,75,2020/7/4,76,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,77,CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。MRI检查可以显示信号流空的血管团。DSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。,2020/7/4,血管畸形,78,2020/7/4,79,平扫,增强扫描,2020/7/4,80,T1WI,T2WI,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,81,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,82,硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）,2020/7/4,脑外出血,83,多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。,2020/7/4,硬膜外血肿（EpiduralHematoma）,84,出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；血肿一般不跨越中线。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。,2020/7/4,硬膜下血肿（SubduralHematoma）,85,2020/7/4,86,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,87,2020/7/4,88,硬膜外血肿,2020/7/4,89,硬膜外血肿,硬膜下血肿,2020/7/4,90,硬膜外血肿,2020/7/4,硬膜外血肿，新鲜和慢性,91,出血位于颅内脑脊液池常见于外伤或小动脉瘤破裂,2020/7/4,蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemarrhage）,92,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,93,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,94,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,95,2020/7/4,北京大学第一医院医学影像科,96,2020/7/4,97,对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？一个急性脑卒中的患者8小时，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，CT报告：右侧颞叶脑梗塞。请问梗塞的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？WHY?一个身体健康20岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？,2020/7/4,思考题,98,2020/7/4,总结,99,脑卒中,CT,出血性,缺血性,CTA+CTP,半暗带,CTA,溶栓,介入治疗,对应治疗,阴性,阴性,阳性,阳性,MR：确认急性脑梗塞发现、确认小梗塞筛查脑实质、脑血管鉴别诊断，随访DSA确诊脑血管病变动脉溶栓、取栓动脉瘤的治疗,2020/7/4,总结,100,Thankyou!,101,