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SARS的诊断和鉴别诊断,广州军区广州总医院 黄文杰,SARS,2003年1月2日,广东省河源市首先报告2例不明原因严重肺炎病人,并导致医务人员8人感染。 回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区,首发时间为2002年11月16日。 1月中下旬中山市也发生类似病症的病人,导致收治医院数名医护人员发生感染。 “不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致,故又称该病为“非典型肺炎”。,SARS,2003年2月12日,(WHO)医生Carlo Urbani,对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述,从而使该病引起了世界范围的注意。 3月16日,世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为“严重急性呼吸道综合症”( SARS)。 2003年4月8日,我国将该病命名为传染性非典型肺炎(IAP),并将其列为法定管理传染病。,SARS名称的优劣,优点 强调了多系统病变、预后较差的临床特点 缺点 不能反应SARS病情轻重有别的实际情况 不能反映病原研究方面的成果 不能反映传染性强的特点,SARS,截止到2003年8月7日,已有40个国家和地区向WHO报告了传染性非典型肺炎病例,全球累计感染病例数8422人,其中916人死亡,病死率为11%。,典型病例,黄 ,男性,34岁,厨师,河源紫金县人,于2002-12-5出现不适,以后逐渐出现畏寒、发热,自服药物治疗,12-13发热加重,并出现咳嗽、咳痰,12-17到河源市人民医院就诊,查胸片提示“右下肺炎”,给予抗生素治疗,患者体温无明显下降,并出现气促、呼吸困难、神志不清,为进一步治疗于2002-12-17转入广州。 入院后查血常规:WBC 31.4109/L,N 0.83,L 0.11,PLT 145109/L。胸片提示:双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。,典型病例,查体: T:39.4,P:110次/分,R:38次/分,BP:106/68mmHg。 两下肺可闻湿性罗音。 血气分析:PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg 给予气管插管(经鼻),呼吸机辅助通气,同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物,静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。,典型病例,患者于2002-12-24体温完全正常,自主呼吸频率逐渐平稳,血氧分压稳定改善,12-27拔除气管插管,停用呼吸机治疗,其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染,患者无再发热,气促、呼吸困难消失,仅有少量干咳,2002-12-26复查胸片:双下肺斑片条索影,较前好转。 2003-1-10出院,2-10再次复查胸片:心肺未见异常。5月查SARS抗体强阳性。,2003.01.07,典型病例,李 ,女,41岁,深圳人 2003-1-10开始出现发热,体温最高39.2,伴头痛、恶心呕吐,在当地医院治疗(给予特治星、阿昔洛韦等),患者仍高热不退 2003-1-15转入我院 入院检查: T:39.0 WBC:4.04109/L,N:78%,L:15% 唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率104次/分,律齐 胸片见双下肺炎,典型病例,入院后患者出现气促,查血气:PO2:63mmHg氧合指数250,PCO2:23mmHg,给予高流量吸氧,氧饱和度小于80%,复查胸片进展迅速,当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸,马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染,间歇使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。 1月19日,胸片及B超示合并双测胸腔积液,予以抽胸水。患者气促等症状缓解,于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。 1月24日又出现发热,达40,考虑药物热,停用所有可疑药物,给予抗过敏等治疗。 1月28日体温完全恢复正常,2月4日患者自觉良好,症状消失,胸片复查病灶有吸收出院。 1月后复查胸片病灶完全吸收。,尸解与病理,多脏器受损 突出的病理变化在肺部 胸腔内均有少量红色液体,肺组织呈实变。镜下观察各肺叶均呈弥漫的渗出性及急性出血性炎症,肺泡毛细血管高度扩张充血,肺部病变:肉眼观察,肺组织肿胀,肺重量增加,全肺重量为1000-2100g。肺组织呈暗红色,质地韧,表面血管扩张充血,可见点片状坏死及出血梗死灶,切面有暗红色液体流出。气管、支气管中有少量粘液样分泌物。,病理解剖,双侧弥漫性肺泡损伤,早期的特征性改变是肺水肿和透明膜的形成,提示ARDS的早期改变; 肺间质及肺泡间隔内毛细血管高度扩张充血,肺泡腔内充满均匀淡染嗜酸性的渗出液,为浆液性或纤维素性液体;,病理解剖,SARS冠状病毒,4月16日WHO宣布已经确认本病的病原体为一种新型的冠状病毒,基因组由29727个核苷酸组成,有11个开放读框。基因组为正单链RNA,是所有RNA中最大的。5-Pol-S-M-N-3 , Pol占基因组全长的60%。 主要蛋白质有RNA聚合酶蛋白,S蛋白(突起蛋白)、E蛋白(小膜蛋白)、N蛋白(核衣壳蛋白)。 SARS冠状病毒和已知的人类和动物冠状病毒差异较大,完全属于新一类的冠状病毒。,SARS的传播途径,飞沫传播:人对人直接、近距离、封闭空间,为传播的最主要的方式。 气溶胶:人对人直接或间接、距离可近或稍远、封闭空间或特殊传播条件,被高度怀疑的传播方式。 密切接触:泛指经手接触分泌物,或接触污染物品传播,被高度怀疑的传播方式,但难以证实进入人体的途径。 肠道:有怀疑的线索,但尚未症实。 其他途径:经性、血液、昆虫叮咬传播均未证实。,影像学检查,早期局灶性渗出,发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。可表现为不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。部分重症患者进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。周边区域累及较为常见,而胸腔渗出、空洞形成以及肺门淋巴结增大表现则罕见。 CT可呈毛玻璃样改变,严重者可见炎症渗出的实变病灶,支气管扩张表现不明显。,张XX: 病程2天右下叶可见小片状磨玻璃病灶,次日胸片显示基本正常,一周后(病程10天) 右下叶出现大片状实变灶,同次CT左下叶也出现实变灶,同日胸片右下肺出现大片实变阴影,左下肺阴影模糊不清,病程15天后后双下肺实变灶明显吸收,病程20天后左下肺病灶吸收,右下肺病灶也较前吸收,病程30天后两肺基本吸收,实验室检查,血常规:外周血白细胞计数通常正常或下降。绝对淋巴细胞计数常见下降。 生化检测:血气分析发现血氧饱和度降低(38.8%)。在呼吸系受累早期,CPK与LDH升高,ALT与AST升高为正常上限的2-6倍。大多数患者肾功能正常。 病原学检测:,SARS冠状病毒,比已知普通人冠状病毒稳定。 在干燥的塑料表面最长能存活4天。在粪便中至少能存活2天,在尿液中至少能存活1天,而在酸度较低的腹泻患者粪便中则能生存4天,在4与-80 的温度、经过21天后,病毒仅有极微量的减少。在室温中2天后病毒量只减少90%。 暴露于通常使用的各种消毒剂和固定剂后,病毒即失去活性。加热到56 ,每15分钟可杀死10000单位的病毒。,SARS临床标准,无症状或轻度呼吸疾病 中度呼吸疾病 发热,体温38。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 重度呼吸疾病 发热,体温38。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。,www.cdc.gov on May 23,2003,SARS流行病学标准,起病10天内到过(包括在机场换机)现正流行SARS或有记载的或疑有SARS社区传播的区域; 或起病10天内与确诊患有或疑诊SARS患者有密切接触史。,www.cdc.gov on May 23,2003,SARS实验室诊断标准,确定: 发病后21天查到SARS病毒抗体; RT-PCR方法查到病毒RNA; 从患者分泌物中直接分离到病毒。 阴性:起病后21天恢复期血清SARS病毒抗体阴性。 不确定:实验室检查未做或未完成。,www.cdc.gov on May 23,2003,病例分类,可能病例:符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准;实验室标准中的确定、阴性或不确定。 疑似病例:符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准;实验室检查确定、阴性或不确定。 排除标准:可用其他疾病解释;或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS,而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。,www.cdc.gov on May 23,2003,更新的诊断标准(2003-7-16),如恢复期血清(在症状发作后28天)抗SARS-CoV抗体阴性,可排除可能或疑似病例。 在起病后22-28天间采样所测定血清标本结果被认定可接受,不必在发病28天后另取标本重测。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,修订的实验室诊断标准,确诊 在血清样本中检测到SARS-CoV抗体; 或RT-PCR检测到RNA,并通过另一家实验室用不同的引物证实; 或分离到SARS-CoV 。 阴性 起病28天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴性。 未确定 实验室检查未做或未完成。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,病例分类,可能病例:符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史;实验室标准中的确定或未确定。 疑似病例:符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史;实验室标准确定或未确定。 排除标准:可用其他疾病解释;或恢复期(28天)SARS-CoV抗体阴性;或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS,而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,临床诊断标准,结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。 对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。 对病情演变(症状,氧合状况,肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察,对于诊断具有重要意义。 应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。,临床诊断标准,临床诊断:对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上,若分泌物SARSCoV RNA检测阳性,或血清SARSCoV抗体阳转,或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。 疑似病例:对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。 对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像学变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。 医学隔离观察病例:对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。,临床诊断标准,在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。 不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。 不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。 疑似SARS者(suspected case):综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。 临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。 确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。,SARS的临床分期与分型,早期 一般为病初的1
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