妊娠合并糖尿病孕前评估和门诊营养管理,一、妊娠合并糖尿病概述,二、糖尿病的孕前评估, ,主要内容：,三、妊娠期期糖尿病门诊管理,2,一、妊娠合并糖尿病概述,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,4,妊娠合并糖尿病 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,5,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局 HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局 Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局 Crowther CA et al，NEJM 2005,6,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍 Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30% Dabelea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,7,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,8,妊娠合并糖尿病 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,9,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169,10,GDM患者酮体水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,11,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=99 正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检测， 在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验,12,Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01 (FGR vs AGA),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,13,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖， 减少巨大儿等不良结局,合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限,如何实现,14,基本治疗方案五驾马车,15,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-3046 2. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,16,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例,胰岛素,饮食,Florence MB. ADA 2012,17,孕期体重控制及饮食管理的现状,59%的孕妇饮食不合理 61%的孕妇未控制孕期体重 49%的孕妇孕期体重增加过多 Wolff等对孕前超重孕妇进行饮食干预，结果显示能有效控制孕期增重 Julie等通过对孕前超重孕妇进行体重控制和饮食指导，结果显示干预组与对照组GDM发病率分别为6%和29%,1.虞慧君,廖晓琼,陈晓菲.孕产妇对孕期体重认知行为的调查分析及对策J.中国优生与遗传杂志,2009,17(4):82-83 2.Wolff S,Legarth J,Vangsgaard K,et al. A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obese pregnant womenJ. Int J Obes (Lond),2008,32(3):495-501. 3.Quinlivan J A,Lam L T,Fisher J. A randomised trial of a fourstep multidisciplinary approach to the antenatal care of obese pregnant womenJ. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51 (2): 141 -146.,18,二、糖尿病孕前评估,糖尿病的分级,A级 妊娠期出现或风险的糖尿病 B级 发病年龄20岁，糖尿病病程20年或病程300mgd)R级 已合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血H级 已合并有冠状动脉硬化性心脏病T级 有肾移植史 风险分类 D、F、R、H、T级患者不宜妊娠，如果已经妊娠建议尽早终止妊娠，风险为X类 A、B、C级患者可在密切监护和积极治疗下降血糖控制在良好、稳定状态下继续妊娠，风险为C类,20,计划妊娠:血糖控制理想前应避孕。控制标准： 糖化血红蛋白6.5%， 空腹及餐前血糖3.9-6.5mmol/L 餐后血糖8.5mmol/L 孕前咨询： 全面体检、重点检查血压、EKG、甲状腺功能、肝肾功能及眼底 认真回顾糖尿病及相关病史 评估是否适宜妊娠（由内分泌医师和妇产科医师） 不宜妊娠：D、F、R、H、T级患者不宜妊娠（即心肾功能受损；增生性视网膜病变）；,糖尿病的孕前优生指导建议,21,妊娠期糖尿病的分级及孕前优生指导,GDM分为以下2级: Al级:GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围; A2级:需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。,22,糖尿病的孕前优生指导建议,孕前准备 全面体检 孕前3-6个月停口服降糖药, 胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠 血压稳定在130/80mmHg以下，孕前6个月内改用对母胎均安全的药物 停用他汀类及贝特类降脂药。 加强糖尿病宣教 戒烟,23,三、妊娠合并糖尿病门诊管理,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0 mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常： FPG5.1 mmol/L (92 mg/dl) 1h血糖10.0 mmol/L (180 mg/dl) 2h血糖8.5 mmol/L (153 mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1 mmol/L,4.4-5.1 mmol/L,4.4 mmol/L,正常,标准,25,门诊管理孕13周前,早孕期筛查： （孕13周前）目的是筛查孕前糖尿病标准 孕期任何时段FPG7.0 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）6.5%则诊断为妊娠前糖尿病； 随机血糖11.1mmol/L且有症状，可加做FPG或HbA1C加以确诊。 5.1FPG7.0mmol/L，不能诊断GDM，但需营养指导管理，需待中孕期进一步检查确定。,26,门诊管理孕13周-24周,中孕期：（13周-24周） 4.4FPG5.1 mmol/L，待24-28周行OGTT； 5.1FPG7.0mmol/L，纳入营养指导管理，暂不诊断GDM；待24周后行FPG或OGTT以确诊。,27,门诊管理孕24-28周,24-28周：不再推荐50克GCT ，资源缺乏地区可先行FPG检查 4.4FPG5.1 mmol/L，行OGTT； 5.1FPG7.0mmol/L，直接诊断GDM，无需OOGT,28,首次产检FDG与GDM的发生相关性,北大医院研究结果（8381例）： 首次产检FDG与GDM的发生相关，与中晚孕的GDM发生有预测作用。 FDG 5.10-5.59mmol/L GDM发生率37% FDG 5.60-6.09mmol/L GDM发生率52.7% FDG 6.10-6.99mmol/L GDM发生率66.2% 建议： FDG 6.10-6.99mmol/L应按照GDM孕妇进行治疗 FDG 5.10-6.09mmol/L的孕妇应给予营养和运动建议,29,门诊管理孕晚期,孕晚期：前期糖尿病检查正常，28周后若出现糖尿病症状，或存在糖尿病高危因素者可重复OGTT 孕期任何时段FPG4.4mmol/L，孕妇极少发展为GDM，故无需OGTT,30,我院产科门诊糖尿病管理流程,控制不良,可以控制,31,医学营养治疗(MNT),MNT是治疗妊娠期糖尿病的基础治疗措施，80%以上的GDM患者通过饮食指导治疗及适量运动疗法，血糖可以控制在正常范围。 控制总摄入量，建立合理膳食结构 合理调配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例 少量多餐，正餐之间要加餐，减少血糖波动 强调蔬菜水果低脂、少油、少盐，高膳食纤维（每日25-30g） 目标：既控制血糖，又避免酮症，减少围产期并发症、减少巨大儿发生率,K.B. Adamo et al. The Maternal Obesity Management (MOM) Trial Protocol:A lifestyle intervention during pregnancy to minimize downstream obesity Contemporary Clinical Trials 35 (2013) 8796 Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl JMed 2005;352:247786.,32,医学营养治疗基本原则（1）,（1）合理控制总热能，避免过低热能摄入而发生酮症。 孕早期不低于1500cal/d 孕中晚期控制在1800-2200cal/d。 （2）合理的饮食结构 适当限制碳水化合物 50%-55% 保证充足的蛋白质15%-20% 合理的脂肪摄入 25%-30%,杨慧霞.妊娠合并症：糖尿病诊疗手册.