第四十七章 颈肩痛和腰腿痛病人 的护理,外科护理学教研室 荣凤菊 制作,1,第三节腰椎间盘突出症 第四节腰椎管狭窄症,2,掌握 (know well) 腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的定义、临床表现及护理 熟悉 (know sth) 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的成因、分类及处理原则 了解 (understand) 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的辅助检查,教学目的(Teaching purpose),3,教学方式,要求 (demand) 1、课前预习 2、主动思考 3、踊跃发言 4、教师答疑总结,师生互动，以问题入手，共同完成教学内容,4,第三节 腰椎间盘突出症 (Herniation of lumbar intervertebral disk),5,6,7,8,定义： 是指由于椎间盘变性、 纤维环破裂、 髓核组织突出、 刺激或压迫马尾神经 或神经根 所引起的一组综合症,何谓腰椎间盘突出症？ （Herniation of lumbar intervertebral disk）,9,疾病特点 高发于20-50岁中年人，男女之比为4:1 弯腰劳动或长期坐位工作史 常于半弯腰持重或突然扭腰时首次发作 好发部位 L45 L5S1 90%96% 多个间盘同时发病 5%22%,10,退行性变 是腰椎间盘 突出的基本因素 积累伤 则是主要诱发因素 1.椎间盘退行性变 (degeneration) 2.损伤 (harm) 3.遗传因素 (heredity) 4.妊娠 (gestation) ,哪些因素可引起腰椎间盘突出症？,11,1.根据椎间盘突出的位置分型,腰椎间盘突出症病理如何分型？,后外侧突型,中央型,12,腰椎间盘突出症病理如何分型？,2.根据病理变 化和CT、MRI所见分型： 膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl 结节及经骨突出型,13,腰椎间盘突出症 临床表现是什么？,症状: 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压,体 征: 1.腰椎侧凸 2.腰部活动受限 3.压痛及腰骶棘肌痉挛 4.直腿抬高试验及加强试验阳性 5.神经系统表现,14,如何诊断 腰间盘突出症？,根据病史、症状、体征 辅助检查 1.影像学检查 X线平片、CT、MRI及脊髓造影 2.电生理检查：肌电图,15,如何治疗腰间盘突出症？,2.经皮髓核切吸术 3.手术治疗髓核摘除术,1.非手术治疗： 绝对卧硬板床休息 持续牵引 理疗和推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法,16,如何预防腰间盘突出症？,减少积累伤 长期坐位工作者需注意桌椅高度、 定时改变姿势 职业工作中常弯腰劳动者、应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带 治疗后病人在一定时期内配戴腰围 ，并同时加强腰背肌训练 ，增加脊柱的内在稳定型,17,第四节 腰椎管狭窄症 (stenosis of the lumbar spinal canal),18,何谓腰椎管狭窄症？,一、定义： 是指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合症,19,在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因 根据病因分为： 先天性椎管狭窄：骨发育不良 后天性椎管狭窄：椎管的退行性变,哪些因素可引起腰椎管狭窄症？,20,一）症状 1.腰腿痛 2.间歇性跛行 3.马尾神经受压,腰椎管狭窄症临床表现和辅助检查？,二）体征 1.脊柱过伸试验阳性 2. 感觉、 运动和反射改变：多条神经根受压多见，症状不典型。,三）影像学检查 X线. CT. MRI 椎管造影,21,腰椎管狭窄症处理原则 1.非手术治疗: 卧床休息，腰背肌锻炼 ，腰围保护 ，按摩、牵引等多数症状能缓解 2.手术治疗: 半椎板切除.神经根管扩大及神经根粘连松解等,必要时行脊柱融合内固定术,22,腰间盘突出症的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 预期目标 护理措施 护理评价,23,护理评估,一.术前评估 1.健康史 2.身体状况 3.心理和社会支持状况 二.术后评估 1.生命体征 2.手术及引流情况 3.肢体的感觉和运动功能 4.括约肌功能,24,常用护理诊断/问题,1.疼痛 2.便秘 3.躯体移动障碍 4.潜在并发症,25,预期目标,1.病人疼痛减轻或缓解 2.病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发生 3.病人活动能力和舒适度改善 4.病人未发生并发症或及时发现并处理和护理,26,护理措施,1.减轻疼痛，缓解肌肉痉挛 2.预防便秘 3.功能锻炼 4.并发症的预防和护理,27,护理评价,1.病人是否感觉舒适度增加，疼痛减轻或消失 2.病人能否维持正常的排便 3.病人的躯体活动能力是否得以改善或恢复 4.能否复述有关疾病知识.按计划锻炼 5.病人有无并发症发生，或得到及时、有效的处理和护理,28,健康教育,1.腰椎间盘突出病人应卧硬板床，以避免脊柱屈曲 2.避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，采取正确坐.卧.立.行和劳动姿势,以减少急慢性损伤的机会. 3.超重或肥胖者在必要时应控制饮食量和减轻体重 4.制定康复计划和加强锻炼，增强脊柱稳定性。 脊髓受压戴腰围3-6月,直至压迫解除，坚持直腿抬高练习和腰背肌锻炼，预防神经根粘连。 5.避免穿高跟鞋,29,本 节 复 习 题,一、腰椎间盘突出症的定义？ 二、腰椎间盘突出症的病理分型分型？ 三、腰椎间盘突出症的临床表现？ 四、腰椎管狭窄症的临床表现？ 五、腰椎间盘突出症的护理措施？,30,31,腰背肌功能锻炼,32,33,膨 隆 型,纤维环部分破裂，表层完整。局限性隆起，大多可保守治疗,34,纤维环完全破裂，常需手术治疗,突 出 型,35,脱 出 游 离 型,间盘组织脱入椎管内，常需手术治疗,36,Schmorl结节及经骨突出型,37,一 什么是直腿抬高试验？,直腿抬高试验也叫拉赛克氏（Lasegues）试验，是一项重要的检查方法，对于判断坐骨神经，骶骼关节，骶腰及髋关节等的病变具有重要意义。,38,二 直腿如何进行检查和配合,检查时，病人仰卧于床上，两腿伸直。医生一手托住病人的足跟，一手放于膝前以保持膝关节伸直，然后将病人腿缓慢抬起，当髋关节屈曲到一定角度时，若出现下腰和臀部疼痛，并沿腿的后侧放散者，即记下下肢抬高的角度，并保持髋关节屈曲的角度，然后将膝关节略微屈曲以使坐骨神经松驰，此时若疼痛或放散痛消失或明显减轻者，即为直腿抬高试验阴性，这一试验不仅能够牵拉神经根和坐骨神经使之增加张力，而且可便骶髂关节产生扭力，因此要问清现疼痛的部位，以帮助判断。一般将直腿抬高不超过60度而出现放射痛者均视为阳性。,39,直腿抬高实验的具体操作方法是：患者仰卧，两腿伸直，分别作直腿抬高动作，检查者可用手扶压患者膝上，保持膝关节伸直位，另一手握住患者踝部被动抬高。一般正常情况下，双下肢均可抬6070以上并无疼痛，若抬高未达60，并出现下肢放射性疼痛或“串电”样感觉时，则为阳性。在此基础上可进行直腿抬高背屈踝实验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度但尚不引起疼痛的位置，在患者不注意的情况下，突然将足背屈，若引起下肢后侧放射性剧烈疼痛者，即为加强试验阳性。,40,本试验的原理是： 当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激,41,随着年龄的增长，人体各部位的器官均有不同程度的退行性变，俗话所说就是“老化” 一般在20岁以后，腰椎间盘即开始退行性变，髓核的含水量逐步减少，髓核张力降低，腰椎间盘可变薄。 同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。 腰椎间盘的纤维环也产生玻璃样变，失去韧性。 纤维环与软骨板及椎体缘附着处也变得松弛，软骨板可发生囊性变， 这一系列过程均为腰椎间盘的退行性变过程。 随着人的老龄化，腰椎间盘退行性变是一个必然的趋势。,42,43,长期慢性积累性劳损是腰椎间盘突出的主要诱发因素，如反复弯腰、扭转等 外伤:约有1/3的患者有不同程度的外伤史。常见的外伤形式有弯腰搬重物时腰部的超荷负重；长时间弯腰后突然直腰，臀部着地摔倒等。 腰椎间盘内压力突然升高 由于受寒冷或潮湿引起。,44,有色人种发生率较低，小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家族史,45,妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，腰骶部承受更大的重力,46,47,间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失.,48,See you tomorrow!,49,1.减轻疼痛 （1）休息：急性期病人绝对卧硬板床休息，3周后可下床活动 （2）体位：病人仰卧位，翻身采取轴线翻身 （3）骨盆牵引：做好牵引病人的护理 （4）药物镇痛：根据医嘱 （5）心理护理：保持心情愉快、放松,50,2.预防便秘 （1）排便训练 （2）饮食和饮水 （3）药物通便 （4）创造适宜的排便环境,51,3.功能锻炼 （1）缓解肌痉挛：局部热敷 （2）体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，多为去枕平卧，2小时给予轴线翻身一次 （3）四肢肌肉、关节的功能练习 （4）直腿抬高练习:术后第一天开始，逐渐增加抬腿幅度 （5）腰背肌锻炼：术后第7天开始，先采取飞燕式，然后五点支撑法，循序渐进，逐渐增加次数 （6）行走训练,52,4.并发症的预防及护理 （1）监测生命体征 （2）体位：病人手术后，应去枕平卧6小时 （3）加强切口和引流护理 （4）泌尿道护理 （5）预防感染：加强体温监测和切口的观察及护理,53,2020/7/8,54,.,