2020/7/9,1,南宁市第四人民医院内一科 宁小华,狂犬病,2020/7/9,2,2020/7/9,3,（一）概述 狂犬病又称恐水症，为狂犬病病毒引起的一种以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患接触性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式，病毒随唾液进入人体。临床表现为特有的恐水怕风、狂躁、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等而危及生命。病死率几乎100%。,2020/7/9,4,（二）流行病学 1.传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源，家畜中以狂犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；野生动物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等，是发达国家和基本控制了犬狂犬病地区的主要传染源。发展中国家的狂犬病主要传染源是病（疯）犬，人狂犬病由病（疯）犬传播者约占80%90%，其次为猫和狼。 患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。,2020/7/9,6,3.易感性 自然界中几乎所有的温血动物对狂犬病病毒敏感而罹患。人对狂犬病普遍易感。一般男性多于女性。夏秋季发病率高于其他季节。人被病犬咬伤后的发生率为15%30%，被病狼咬伤后50%60%。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有：（1）咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会。（2）咬伤的严重性：创口深而大者发病率高（3）局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。（4）衣着厚受染机会少。（5）及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低。（6）被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。,2020/7/9,7,(三)发病机理 狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力 发病原理分为三个阶段： 局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。 从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,2020/7/9,8,向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。 临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。,2020/7/9,9,（四）临床表现 潜伏期长短不一，短的数日，长的数年， 多数13个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能成为发病诱因。 临床分为狂躁型和麻痹型。我国常见为狂躁型。 1.狂躁型典型病例临床表现分为三期：,2020/7/9,10,（1）前驱期 大多数患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约 50%80%病人伤口部位机器附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。本期持续14日。,2020/7/9,11,（2）兴奋期或痉挛期 患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦躁，对水声，风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。 恐水是本病的特殊症状，但不一定每例都有，也不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水,2020/7/9,12,怕风也是本病常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可以引起同样发作。 由于植物神经功能亢进，患者出现大汗、流涎、体温可达40OC以上，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续13日。,2020/7/9,13,（3）麻痹期 痉挛减少或停止，患者逐渐平静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为618小时。 本病全病程一般不超过6天。,2020/7/9,14,2.麻痹型 以脊髓或延髓受损为主，我国少见，印度、泰国常见。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。,2020/7/9,15,2020/7/9,16,( 五)诊断 1.临床诊断 根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现组织内基小体。,2020/7/9,17,2.实验室检查 （1）血象 白细胞总数1230X109/L不等，中性粒细胞多在80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质可稍增多，糖及氯化物正常。 （2）病毒分离 接种乳鼠进行病毒分 离；取乳鼠脑组织作压印片或切片，用免疫荧光或免疫酶标技术检测狂犬病病毒抗原。但阳性率较低。,2020/7/9,18,（3）内基小体检查 均于死后进行，取动物或死者的脑组织切片染色后镜检。阳性可确诊。阳性率约7080%。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中 （4）免疫学试验 免疫荧光技术检测法：分直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。 免疫酶联技术检测法：狂犬病实验室诊断常用方法。可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活1周以上则中和试验可见效价上升，曾经接种狂犬疫苗的患者，中和抗体须超过1：5000方可诊断为本病。 斑点免疫结合试验：用于检测标本中抗原或抗体。 病毒中和试验：主要用于检测血清标本内病毒中和抗体，可采用小鼠接种法，用细胞培养法进行检测,2020/7/9,19,（六）鉴别诊断 本病应与病毒性脑炎、破伤风、格林巴氏综合症、脊髓灰质炎、假性恐水症、接种后脑脊髓炎、神经官能症等疾病相鉴别。 病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征，脑脊液发现，免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。,2020/7/9,20,鉴别诊断,破伤风的潜伏期短，有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状。 脊髓灰质炎无恐水症状，肌痛较著，瘫痪时其他症状大多消退。 类狂犬病性癔病患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感，不能饮水和兴奋，但无怕风、流涎、发热和瘫痪，经暗示、说服、对症治疗后，常可迅速恢复。,2020/7/9,21,鉴别诊断,接种狂犬病疫苗后，可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等，与本病瘫痪型不易鉴别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后大多恢复。,2020/7/9,22,（七）治疗 临床曾应用多种新药如a-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。其病死率达100%。现在狂犬病发病后以对症综合治疗为主，包括：,2020/7/9,23,（1）一般处理 单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。 （2）加强监护 患者常于出现症状后310天内死亡。致死原因主要为肺气体交换故障、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。,2020/7/9,24,（3）对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平 衡；对烦躁、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。 （4）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。 （5）干扰素 可以试用。,2020/7/9,25,（八）预防 1.加强动物管理，控制传染源： （1）大力宣传养狗及其他野生动物的危害。 （2）野犬应尽量捕杀。 （3）家犬养殖方式应该为圈养和栓养，严禁放养，并到公安部门登记、到畜牧兽医部门进行兽用狂犬疫苗接种。 （4）狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。,2020/7/9,26,2.加强暴露后伤口处理 被犬、猫等咬、抓、搔伤后须立即进行伤口处理：立即用20%肥皂水或0.1%的苯扎溴铵（季胺类消毒剂）反复彻底清洗伤口和搔伤处至少20分钟（季胺类与肥皂水不可合用），力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用0.1%新洁尔灭液或清水冲洗，以清除和杀死病毒。伤口一般不缝合或包扎，以便排血引流。,2020/7/9,27,如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效价免疫血清，皮试后可在人伤口底部和周围进行局部浸润注射。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。 3.预防接种 （1）疫苗接种 目前，我国主要使用安全有效的细胞培养疫苗，有人用纯化VERO细胞狂犬疫苗和原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗两种。,2020/7/9,28,暴露前预防：对兽医、动物管理者、猎 手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。原则上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每13年加强免疫1次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者，应作预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种。,2020/7/9,29, WHO：咬伤程度的分级和处理意见 级别 状态 处理意见 I级 触摸动物,被动物舔及完好的皮肤 一般不需处理 II级 无流血的皮肤咬伤、抓伤， 应接种狂犬疫苗 破损的皮肤被舔及 III级 一处或多处皮肤被穿透性 应接种狂犬疫苗、 咬伤或被抓伤出血, 人狂犬免疫球蛋白 唾液污染粘膜 或抗血 清 在上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,2020/7/9,30,暴露后预防：共接种5次，肌内注射，于0、3、7、14和28天完成，严重咬伤者，除按上述方法注射疫苗还应于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同时合用抗狂犬病血清。凡联合使用抗狂犬病血清者必须初针加23倍量分部位注射疫苗或在全程疫苗注射完后再注射23针加强针，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加强。,2020/7/9,31,（2）免疫球蛋白/免疫血清注射 有马或人源性抗体狂犬病毒免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫蛋白为佳，HRIG用量为20IU/kg,马抗狂犬病毒免疫血清为40IU/kg，总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌内注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应做皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。,2020/7/9,32,为何必须使用人狂犬病免疫球蛋白 狂犬病的创口期：疫苗作用缓慢。 暴露后的0-42天，最短14天-人体缺乏免疫保护！快速中和伤口周围的病毒，阻断病毒向神经组织移动。 降低体内病毒浓度，延长潜伏期，给疫苗使用提供条件。,2020/7/9,33,（3）预防接种需要注意的问题： 对被咬伤后还未及时注射疫苗的人来说，应抓紧补种仍可以防止发病。应本着“宁早勿晚”、“宁补勿缺”的原则进行。 如果解剖部位条件允许，全剂量狂犬病免疫球蛋白完全渗入到伤口及其周围组织，剩余部分肌肉注射，注意远离疫苗注射部位。,2020/7/9,34,狂犬病免疫球蛋白与疫苗不应当同一注射器或 同一部位注射。 通常疫苗肌注于上臂三角肌部位，儿童注射于大腿前内恻，不宜臀部肌肉注射也不宜注射于脂肪组织，以免影响中和抗体效价或延迟产生抗体的时间。 仅人二倍体细胞疫苗可用于皮内注射。 免疫反应低下病人或暴露时间超过48小时者，WHO建议首针免疫剂量应加倍。,2020/7/9,35,狂犬疫苗的注射部位特别强调一定要