南京市溧水区工伤职工溧水县配置辅助器具申请表 单位名称（盖章）： 劳动保障证号：姓名性别身份证号码伤残部位初次安装维修更新安装辅助器具名称费用标准申请单位意见 年 月 日工伤保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日配置情况说明年 月 日填表人： 填表日期： 联系电话：说明：该表审批时须携带工伤认定书、工伤保险协议医疗机构转诊证明。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。