糖尿病足感染及治疗,重庆医科大学附一院内分泌科 重庆市糖尿病中心 重医大糖尿病足中心 程庆丰,1,糖尿病足感染现状,糖尿病患者足部溃疡的发生比例为15% 因足部感染住院的风险是非糖尿病个体的10倍 非外伤性下肢截肢术中，糖尿病患者占60%，大部分继发于足部感染之后。,2,糖尿病患者为何易出现足部溃疡感染 ?,3,糖尿病足感染病理生理学机制,4,5,如何判断感染程度？,6,PEDIS分类系统国际共识,7,糖尿病足感染的程度判断,2度 轻度感染 皮肤和皮下组织局部水肿 变红、变硬 局部疼痛 2cm炎症浸润 局部发热 有脓性分必物 至少两项以上异常,3度 中度感染 炎症侵润 2cm 2度病变之一 或深部组织受累 如筋膜炎、化脓性 关节炎、骨髓炎等 但无全身性感染表现,4度 （重度感染） 全身感染反应综合征 T38或36 HR90 R20 WBC1.2万或4000 杆状核细胞10%,1度 无感染证据,PEDIS分类系统国际共识,8,9,糖尿病足感染有何特点？,10,糖尿病足感染的临床特点,患者感染的症状不典型 即使严重的感染可缺乏典型感染的证据 局部的感染程度和全身的感染症状呈分离状态 血清白细胞往往不高 局部慢性迁延不愈和阶段性急性进展，病变发 展快,11,12,糖尿病足感染临床的特点,糖尿病足感染即使很小的感染也可能截肢 尤其是深部组织感染是截肢的首要原因,甚至威胁生命 年龄大 合并症多而重,13,骨髓炎,20%糖尿病足感染的病人合并骨髓炎。 目前尚未有效的或普遍接受的有关糖尿病足骨髓炎的诊断和治疗的金标准。 明确诊断和合理治疗需要同时进行组织培养和骨组织检查。,14,15,早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏,但X-ray表现仍然正常。探查到骨组织：89%可能为骨髓炎.,16,寻找病原菌？,17,取样和培养,1 细菌培养前先清洁创面或者清创，在清创后行组织培养。 2 避免用拭子行未清创创面及分泌物的培养 3 针吸收取脓液或者蜂窝织炎培养可能有用. 4 对于严重感染的病 人应该行血培养 5 样本用清洁容器迅速送往实验室,18,微生物学的经验判断,1 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的 感染常为G阳性菌（多见轻度） 2 相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度） 3 恶臭味多提示厌氧菌、金葡菌感染产生粪臭味、绿脓菌感染为腥臭、如有坏疽则有组织腐败的尸臭味 4 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多 为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌,19,微生物学的经验判断,经验性抗生素治疗前先进行细菌培养，溃疡活检或针吸物培养的结果优于拭子培养 需氧革兰氏阳性球菌(尤其是金黄色葡萄球菌) 是糖尿病足感染主要的病原菌，慢性伤口或近期接受抗生素治疗可能感染革兰氏阴性菌 下肢缺血病变或者坏疽的病人可能还感染嫌性厌氧菌 影像学检查明确深部化脓性软组织感染以及骨组织的感染，MRI敏感性和特异性更好,20,2020/7/10,21,.,常见病原菌,1 革兰氏阳性菌：金葡菌、链球菌。 2 革兰氏阴性菌：大肠埃希氏菌、变形杆 菌、克雷伯杆菌、铜绿杆菌（耐药）等 3 厌氧菌 4我院糖尿病足分泌物培养结果 表1.doc 5真菌感染,22,真菌感染,23,感染的评估,病史及临床检查 1 确定是神经性或血管性或二者并存 2 血管病变要作定量评估 3 鉴别感染病原菌与取样污染菌 4 探查伤口有无窦道、脓肿、累及骨质 5 X-线：平片、骨扫描、MRI,24,25,内科综合治疗原则,26,抗感染的 纠结心理？,27,糖尿病足抗感染矛盾现状,一个观点是只有在出现临床症状时给抗生素 而相反的观点是给所有的足溃疡病人均给予抗生素治疗 第一种态度容易使感染延迟给药结果导致治病甚至死亡 第二种态度容易导致细菌耐药性的增加。,28,经验性用药的抗生素选择,结合病史的长短，感染的程度、深度、急缓、速度，营养状况、治疗史等 轻度感染可以给予相对窄谱抗生素治疗所选药物需要覆盖大多数葡萄球菌和链球菌 严重的感染需要广谱用药和静脉途径给药 接受过治疗的病人或者严重的感染的用药需要覆盖革兰氏阴性杆菌和肠球菌 有坏死、坏疽或有恶臭的创面需要抗厌氧菌治疗。但厌氧菌很少是主要致病菌，厌氧菌混合感染的一部分，有效及时地创面清创达到消灭它们的目的。,29,抗生素的疗程,神经性溃疡病人没有感染的症状且培养阴性，治疗无需应用抗生素 表浅的神经缺血性溃疡，应该给予针对葡萄球菌和链球菌的抗生素，治疗时间3天到2周 如果溃疡深到皮下组织，在给于上述药物外还应该给予针对革兰氏阴性菌及抗厌氧菌的药物，病人每1周复查细菌培养,30,抗生素的疗程,不管是神经性溃疡还是神经缺血性溃疡如果拭子培养阳性都应该结合药敏结果适当给予抗菌药物治疗直到下一次拭子培养结果阴性为止 对于严重缺血的溃疡，抗生素应该一直应用到溃疡愈合,31,骨髓炎的治疗原则,1 静脉用药，至少开始时是静脉用药，选择 骨组织生物利用度，如氟喹诺酮类、克林霉素等 2 临床经验表明抗生素用药应该是长期的，6周 3 清创术、切除术、截肢术清除感染骨质是治愈慢性骨髓炎最有效的方法。,32,口服与静脉抗生素用药比较,口服药物治疗 口服抗生素价格便宜、方便，依从性好，对大多数病人是有效的。 静脉药物治疗 不能耐受口服药物治疗或者致病菌对有效的口服药物不敏感时 对于有全身性疾病或者局部感染严重的病人通常治疗开始需要静脉用药 口服治疗血清药物浓度可能达不到有效抗生素浓度时可考虑静脉,33,局部抗生素的使用,抗生素主要为1/5000呋喃西林溶液、庆大霉素、新霉素，两性霉素B，庆大霉素和莫匹罗星可用于其他部位的软组织感染，但没有其用于糖尿病足感染是否有效的报道 还有根据细菌培养药物敏感性选择敏感抗生素局部湿敷或直接将药粉倾倒在创面上。 不用经过血循环在局部即可获得高的药物浓度。,34,局部抗生素的使用,对于轻到中度感染的足溃疡，局部用药是另一种可供选择的方法，它的理论依据是提高局部药物浓度，避免全身性副作用 局部用药可能增加细菌耐药发生 缺乏循证医学依据。 局部消毒剂如聚维酮碘或者洗必泰尽量不用，因为它们对正常组织的刺激太强而不推荐局部应用,35,治疗有效性的评估,体温及其它炎症性标记。 病人创面颜色变化 粉色创面：上皮爬行期伤口，接近愈合 红色创面：处于炎症期或肉芽生长期的伤口 黄色创面：伤口有坏死残留物，基底呈黄色 黑色创面：伤口覆盖有焦痂或组织坏死 混合创面：黑黄色混合伤口 如果对骨髓炎不能确定，可以重复行MRI或放射性核素白细胞扫描，显示不再有逐渐加重的骨吸收，表明感染好转,36,患者存在肾功能不全时氨基糖苷类用药就比较困难 克林霉素以及其他大多数药物在少数病人中可以导致难辨梭状芽胞杆菌性腹泻 二代或者三代头孢菌素对葡萄球菌抗菌作用弱于一代头孢 氟喹诺酮类对需氧革兰氏阳性球菌只有中度抗菌作用，对厌氧菌的作用很差,抗生素治疗中注意事项,37,抗生素治疗中注意事项,甲硝唑是专门针对厌氧菌 万古霉素对多数难治革兰氏阳性球菌有效，但必须限制使用以防耐药菌的产生 碳氢霉烯类对大多数难治革兰氏阴性球菌有效，但也必须限制使用以防耐药菌的产生,38,总 结,早期的积极的外科 理想的代谢控制 原则上创面是不主张局部直接应用抗生素 糖尿病足溃疡创面的微环境复杂，经过一定时间的使用，既可能造成敏感菌对其的耐药性，也会打破创面微环境，不利于组织再生修复，还可造成霉菌甚或更难对付的条件致病菌的生长。 糖尿病足溃疡有效合理的抗生素治疗。 感染可以被控制，大多数病人可保留足功能。,39,2020/7/10,40,.,