湛江市城乡居民医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表姓 名性 别年 龄身份证号码通信地址联系电话邮政编码异地就医事由长期异地居住 常驻异地工作 打异地就医定点医疗机构医院名称：等级（或相当等级）：联系电话：医院盖章：当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：联系电话：盖章： 年 月 日乡镇（街道）医保办意见：联系电话：盖章：年 月 日湛江市社会保险基金管理局基本医疗保险科审核意见：盖章：年 月 日注意：请仔细阅读背面的说明说明：一、 申请人须选择一家异地基本医疗保险定点医院作为个人定点医疗单位，并由医院加盖公章，经当地社保机构审核盖章后报送我局医疗管理科。二、 交回本表时应同时提供个人身份证复印件。三、 已办理异地居住就诊手续的人员应在患病住院后2个工作日内电话报我局待遇核发科备案。联系电话：0759-3619254四、 报销所需材料： 住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表注意以上所有材料原件必须加盖医院印章 本登记表复印件、患者本人存折复印件湛江市城乡居民基本医疗保险医疗证 参加人若需同时办理其他商业类保险报销手续，则应自行复印相关材料，但原件须交给社保局办理报销。五、 经确认办理异地就医资格后，如需迁回湛江市居住的，应申请注销本资格，到我局医疗管理科办理注销手续。六、 本表一式二份，申请人与我局各留一份。 湛江市社会保险基金管理局 二九年一月一日