内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）许可申请表航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况地点结构型式管线用途 管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)申 请 理 由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况地点结构型式电压等级（KV）净高（米）左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）河面宽度(米)最高通航水位(米)申 请 理 由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况结构型式地 点轴线的法线与水流流向的交角（）用 途管（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由 附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况地点（岸别）结构型式港池尺寸（长宽）（米）翼墙与码头前沿的夹角（）与航道中心线距离（米）距交叉口长度（米）与相邻桥梁之间距离（米）拟建码头驳岸顶标高（米）申请设置吊机（台）吊机距河口线距离（米）河面宽度(米)设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)申 请 理 由 附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况结构型式地 点轴线的法线与航道中心线的交角（）水流横向流速（米秒）梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由 附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况建筑物名称地点岸别抽（排）水口结构形式管口直径(米)流量(立方米/秒)伸出岸线距离(米)横向流速(米/秒)船厂房屋及其他设施占用岸线(米)下水方式前沿顶高程(米)纵深(米)距航道中心线距离(米)航道交叉道口弯曲半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式申请理由附送资料备注 申请人： (印)日 期： 年 月 日