浙江省有线电视工程设计安装许可证申 请 表 申请单位 申请类别 设计 安装 申请日期 许可证号 浙江省广播电视局制申请单位法人代表地 址邮 编电 话传 真上级主管单位属何系统经济性质注册资金经营场地面积正式在编职工总数 年 月 日 批准建立本单位，文件号： 年 月 日 工商局领取营业执照，注册号： 年 月 日 税务局领取税务登记证，登记号：本单位自有的主要测试仪器及设备名 称型 号生 产 厂 家数量备注有线电视工程设计（施工）人员情况（限正式在编职工）姓名年龄性别政 治面 貌职 务 或职 称学历及从事有线电视工程设计（施工）年限备注业务主管部门意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日所在地县级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日所在地市级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日省级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日备注1、本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2、本表及附页一式三份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。4