三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、 本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48 项。第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格，有持续改进，成效良好。有监管有结果、有机制且能有效执行，仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果、项目、类别第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%目 录第一章 坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2二、医院内部管理机制科学规范 2三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 4四、应急管理 7五、临床医学教育10六、科研及其成果推广11第二章 医院服务 14一、预约诊疗服务14二、门诊流程管理15三、急诊绿色通道管理16四、住院、转诊、转科服务流程管理 18五、基本医疗保障服务管理 19六、患者的合法权益 20七、投诉管理 22八、就诊环境管理 23第三章 患者安全 26一、确立查对制度，识别患者身份 26二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 27三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 29四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求30五、特殊药物的管理，提高用药安全 31六、临床“危急值”报告制度 32七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生33八、防范与减少患者压疮发生 33九、妥善处理医疗安全（不良）事件 34十、患者参与医疗安全 . 35第四章 医疗质量安全管理与持续改进37一、质量与安全管理组织 37二、医疗质量管理与持续改进 39三、医疗技术管理. 43四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 46五、住院诊疗管理与持续改进 48六、手术治疗管理与持续改进 57七、麻醉管理与持续改进62八、急诊管理与持续改进 67九、重症医学科管理与持续改进 73十、感染性疾病管理与持续改进 75十一、中医管理与持续改进 . 79十二、康复治疗管理与持续改进 . 81十三、疼痛治疗管理与持续改进 84十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） . 86十五、药事和药物使用管理与持续改进 . 88十六、临床检验管理与持续改进 . 100十七、病理管理与持续改进 . 108十八、医学影像管理与持续改进 . 118十九、输血管理与持续改进 . 122二十、医院感染管理与持续改进 . 131二十一、介入诊疗管理与持续改进 . 137二十二、血液净化管理与持续改进 . 141二十三、临床营养管理与持续改进 . 148二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） . 150二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） . 154二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 . 157二十七、病历（案）管理与持续改进 . 162第五章 护理管理与质量持续改进 . 168一、确立护理管理组织体系 . 168二、护理人力资源管理 . 170三、临床护理质量管理与改进 . 173四、护理安全管理 . 176五、特殊护理单元质量管理与监测 . 178第六章 医院管理 . 184一、依法执业 . 184二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 . 185三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 . 188四、人力资源管理 . 189五、信息与图书管理 . 193六、财务与价格管理 . 196七、医德医风管理 . 200八、后勤保障管理 . 202九、医学装备管理 . 207十、院务公开管理 . 212十一、医院社会评价 . 214一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点分管科室111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。（院办）【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。院 办人事科【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。人事科经管办院 办【】符合