四川省二O一 年研究生招生考生体格检查表报考第一志愿单位： 报考专业：本人联系电话考生号所在单位名称正面脱帽半身一寸黑白照片姓名性别婚否出生 年 月 日 区(县)既往病史(此栏由考生如实填写)病史标志： 有 无 病 史：体检医院骑 缝 章眼科左右矫正视力右左检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查：正常 轻度色觉异常 色觉异常度 检查者医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名： 裸眼视力 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8矫正度数右 左单色识别能力检查：(色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红 黄 绿 蓝 紫 其他耳鼻喉科听力右耳 米 左耳 米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：嗅觉正常 迟钝 丧失 检查者：耳鼻咽喉正常 其他 其他内科血压/ Hg检查者：发育情况 良 中 差 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：心脏及血管 正常 其他 呼吸系统 正常 其他 神经系统 正常 其他 腹部器官肝 正常 其他脾 正常 其他 其他胸部透视正常 其他 其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：身高/厘米体重/千克检查者外科皮肤 正常 其他 面部 正常 其他 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：颈部 正常 其他 脊柱 正常 其他 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8四肢 正常 其他 关节 正常 其他 其他口腔科是否口吃是 否 其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：口腔正常 其他乙型肝炎表面抗原拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项阴性 阳性 签名：体检医院提示学校可以不予录取：1 2 3 4 5 6 学校有关专业可不予录取：1 2 3 4 5 6 不宜就读的专业：1 2 3 4 5 6 7 8 9 未见异常： 未参检 主检医师签名： 体检医院 (章)月 日 备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。2.填涂框可用黑色墨水笔打。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取”、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。四川省招办监制