新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版）就诊日期 就诊患者姓名 国籍 护照（身份证）号码 就诊患者现住址 就诊患者联系电话 1.就诊患者是否有发热（一周内）？ 口体温正常口发热( 37.3C) (请填写体温）2.就诊患者 14 天内有到过以下地吗？ 口都没有口湖北或武汉口其他明确的新冠肺炎疫区3.就诊患者14天内接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗？口有口没有4.就诊患者14天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗 ？ 口有口没有5.就诊患者14天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现 2例及以上发热和或呼吸道症状的病例？口有口没有6.就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状？ 口有口没有7.就诊患者14天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者？口有（请填写境外国家或地区） 口没有8.是否保证上述内容属实？口是口否（如有隐瞒，将承担法律责任）分（接）诊人员签字： 就诊患者签字：