件4产前检查记录单（内卡）产前检查记录单 产科编号： _ 建卡日期： 建卡单位： 身份证号码： 住院号：_ 姓名 实名年龄 岁 籍贯 文化程序 职业工作单位 家族住址 县（区） 乡 村 电话 月经史 本次月经 预产期 胎次 产次婚姻史：结婚年龄 亲缘结婚 丈夫：姓名 年龄 工作单位 健康状况现孕史妊娠反应：无 有（孕 月） 初感胎动 未感 感（孕 月） 剧吐 阴道出血 发热过敏 服药 病毒感染 接触有害物质 服避孕药 其它妊娠史胎次日期足月早产引产人流自然流产异位妊娠葡萄胎死胎死产新生儿死亡男女存死畸形顺产胎吸产钳臂助剖宫产产后出血其它既往史心 肺 肝 肾 高血压 糖尿病 甲亢过敏史 精神病 血液病 癫痫 手术史 其他家族史双胎高血压糖尿病遗传病精神病痴呆畸形其他本人丈夫体检基础血压 mmHg 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 体重指数甲状腺 肺 肝 脾 肾 乳头脊柱四肢 浮肿 腱反射 静脉曲张 其他妇检外阴 阴道 宫颈 宫体 附件 骨盆测量 骼棘间径 cm 骼嵴间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查血常规 尿常规 白带常规 血型 TPPA HIV HBsAg产前筛查 肾功 肝功 糖筛查 B超 心电图 其他高危评分孕周高危因素评分保健指导：初诊诊断1.G P 周宫内妊娠2. 病史询问者 检查者入院日期主诉诊断 签名：处理： 转诊 无 有（原因： ）