XX县XX学校学生个人健康登记卡班级： 班主任： 学生姓名性别民族出生年月身份证号籍贯父亲姓名单位 联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址1、个人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外高等风险、中风险地区后返回永州（若有，请简要说明情况）？2、个人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外高等风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）？3、个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）？4、个人认为是否属于高危人群？5、寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）？6、目前健康状况？家长/学生签字填报日期