目 录第一章：综合部分2第一节：药事管理与药物治疗学委员会制度2药事管理与药物治疗学委员会工作制度2药事管理与药物治疗学委员会职责3处方权审批制度和程序4处方管理制度5处方点评制度10新药引进评审管理制度11药品遴选制度14临时用药审批制度16药品购进程序18药品检查验收程序19购入退出药品处理程序22临床合理用药管理细则23药品用量动态监测及超常预警制度37突发事件药品供应与药事管理应急预案38重大突发事件大规模调集应急药品保障方案43第二节：药剂科制度45药品使用质量保证体系及组织机构45药品质量管理制度46临床药学室管理制度47临床药学室工作制度47临床合理用药指导制度48药品信息的收集及反馈制度49药剂科工作制度50药剂科设施、设备管理制度51药库管理制度52基数药品管理制度54不合格药品管理制度54贵重药品管理制度55效期药品管理制度55窗口服务人员工作制度57药房（西药房、中药房）工作制度58发药“四查十对”制度59药房值班制度60药房交接班制度60药品领入退出制度61药品盘点制度61药品报损、销毁制度62出院带药制度63从药人员培训及继续教育制度64从药人员健康及卫生管理制度64门诊病人用药服务指南制度65窗口工作服务程序66药房发药核对工作服务程序66药品入库储存程序67效期药品处理流程68药品报损、销毁程序69新药通知工作服务程序71不合格药品确认处理程序71药品在库养护操作程序74药品出库复核程序76药品不良反应报告处理程序77药害事件调查、处理规程79药物咨询受理程序80投诉的处理程序81临床药师工作程序85临床药学与临床科室协调机制86临床药师会诊制度87临床药师查房制度88临床药师工作模式（试行）89临床药师工作流程集（试行）91临床药师工作指标96临床药师工作细则96药历书写规范99人员培训教育管理程序102药剂科质量领导小组职责103药剂科主任（副主任）职责104主任、副主任（中、西）药师职责105主管（中、西）药师职责106药剂师（中、西药药师）职责107药剂士（中、西药药剂士）职责108药品采购员职责109药品质量验收员职责110药库保管员职责111药品会计职责112药剂科各部门班组长职责113临床药师工作职责114药剂科药疗事故防范预案115药剂科药品不良反应的处理预案118药剂科发生火灾应急预案118药剂科突然停水的应急预案119药剂科计算机网络故障应急方案119第二章：西药部分120基本药物临床应用管理办法120西药库工作制度122西药房工作制度123西药药品采购供应管理制度124西药药品验收管理制度125西药药品在库养护管理制度126西药药品贮存管理制度126西药药品出库管理制度128麻醉药品、第一类精神药品管理制度128第二类精神药品管理制度132麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度133麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度134麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度136麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度138麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度139麻醉药品、一类精神药品批号跟踪管理140关于制定麻醉药品、一类精神药品基数管理办法的通知141特殊药品管理小组及职责144麻醉药品、第一类精神药品紧急借用制度145高危险药品管理制度146医疗用毒性药品管理制度146易制毒化学品管理制度148易混淆药品管理制度149冷藏药品管理制度151药品不良反应（ADR）报告管理制度152用药错误、药品损害事件监测报告制度153用药错误应急预案及处理程序155救护车急救箱药品管理使用管理制度155急诊科、手术室、病区急救室（车）内急救药品的使用管理制度156关于加强抗菌药物应用管理的通知158附件一：大英君珉医院抗菌药物临床应用实施细则162目录外抗菌药物临时采购的制度与流程169急诊科、手术室、病区急救室（车）内备用药品领用、补充流程170高危、毒性药物调配安全操作规程170门诊药房特殊药品的发药规程173清洁工作规程175西药调剂操作程序176西药药品调剂人员工作职责179特殊药品管理小组职责180第三章：中药部分181中药库工作制度181中药饮片采购管理制度182中药饮片验收管理制度183中药饮片在库养护管理制度184中药饮片贮存管理制度184中药饮片出库管理制度185毒性中药的管理制度186中药饮片调剂室工作制度186煎药室工作制度188中药急煎工作制度189中药安全性监测管理制度190中药不良反应报告管理制度192中药不良反应处理程序194中药饮片调剂操作程序196分装中药饮片操作程序199煎药室操作规程200煎药房设备清洁规程202煎药机操作规程203药液包装机操作规程204特殊煎服法操作规程204煎药工作流程105中药饮片煎煮质量控制规程106煎药人员工作职责106中药饮片调剂人员工作职责107第四章：附录108高危险药品目录108贵重药品目录（西药、中成药）108贵重药品目录（中药）109易制毒化学品的分类和品种目录110重大突发事件医疗救治药品目录111第一章：综合部分第一节：药事管理与药物治疗学委员会制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本单位科学管理药品及合理使用药品。纠正药品使用过程中出现的问题，进行合理用药教育。药事管理与药物治疗学委员会设主任一名：杨进（院长），副主任两名：黄烈斌（医务科长）、雷宇（药剂科长）。成员由闵德成、唐素兰、伍云健、余世界、税远明、高志琼组成。一、建立药事管理与药物治疗学委员会的基本原则：药事管理与药物治疗学委员会应有多学科专家的合作，以公开、公正的方式运行，并由本单位委任且具备相当的专业能力，需要本单位管理部门强有力的支持。二、药事管理与药物治疗学委员会的目标与职能：1、监督、检查本单位贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政主管部门有关药事管理工作的规章制度。2、负责制定本单位药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督促实施。3、负责制定与定期修订本单位基本用药目录和处方集，并督促实施。4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督促实施。5、审核本单位申报的新制剂和上市后药品临床观察。6、定期调查分析本单位药品使用情况，优化药物治疗方案。7、督促检查毒、麻、精神及放射性药品等特殊管理药品的临床应用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导、考核本单位临床各科室用药情况，提出改进意见。9、定期编辑出版本单位药品信息通讯，指导临床合理用药。三、每季度召开药事工作会议，有完整的会议记录，由药剂科长负责记录并保存记录本。药事管理与药物治疗学委员会职责1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；2、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；5、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。处方权审批制度和程序1、医务科根据相关法律法规对临床医生的药品处方权进行认定，并向药房提供其签名和印样。2、凡具有执业医生资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部门认定，并向药房提供其签名和印样。3、通过医务部门考核的医师或以上级别的医生具有麻醉药品处方权。4、精神药品处方权：（1）通过医务部门考核的所有执业医生均具有第二类精神药品处方权。（2）通过医务部门考核的医师及以上级别的医生同时具有第一类和第二类精神药品处方权。5、经过专门培训、经医务部门认定的执业医生具有毒性药品处方权。6、经过专门培训并取得资格、经医务部门认定的执业医生方可使用放射性药品。7、只有本院副高以上任职资格的医生具有三线抗生素的处方权。8、肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科医师或以上级别的医生具有开化疗医嘱和处方的资格；其它专科只有主治医生才具有化疗医嘱和处方权。程序如下：1、医师经考核取得执业医师资格并经我院培训后，自己提出申请，交所在科室。2、提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见交医务科。3、医务科根据其本人取得的资质、表现和临床科室的意见，按照相关法律法规的规定，作出是否给予处方的的决定。4、对给予或不给予处方权的医师，医务科以医院文件方式下发到各科室，并要求已有处方权的医师将签字（签章）留样，交相关部门备查。处方管理制度1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称：医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称：药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。3、药师应当凭医师处方进行药品调剂。4、处方标准遵守卫生部统一规定，处方格式按省卫生厅统一制定的执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。5、处方书写应当符合处方书写规范。6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。7、经注册的执业医师取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。8、医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。9、试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。10、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗