手术同意书姓名 性别 年龄 电话 单位住址 手术日期 麻醉方式 初步诊断 手术名称 美容手术是以创伤、侵入组织为手段来达到美容目的，具有高风险，故此特作如下慎重告知：1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。2、术后手术部位肿胀恢复期因年龄、体质、手术部位不同而异（轻者13月，重者6月以上），受术者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应及时来院就诊，以便及时处理。3、术后伤口需36月甚至更长时间恢复为扁平、线性疤痕。4、术中损伤临近组织器官、血管、神经，出现一定的并发症和后遗症。5、术中采用皮肤或皮瓣转移的整形手术，有可能出现转移组织感染坏死等并发症。6、医生虽然尽了最大努力，但是由于现在医疗水平所限、受术者个人要求不同、自己审美观念和对审美效果评价的差异，术后不一定都能满足各自的需求。7、术后可能因术区出血、感染、疤痕增生而不同程度影响美容效果，必要时须进一步处理或手术，受术者应积极配合医师做相应的处理。8、受术者手术前必须照相或录像，影像资料为医院病例资料，本院有权选作学术交流、书籍活杂志刊用。9、对药物、麻醉药品过敏，患有精神异常、高血压、糖尿病、出血性疾病，心、脑、肺、肾、肝等器官功能不全或感染性疾病者不能手术，术前应告诉本院。若隐瞒病史，由此出现异常，后果受术者自负。补充： 。 患者（家属）签字： 交代医师：日期： 日期：