尿失禁（遗溺病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断尿失禁是指在清醒状态下尿液无感觉的自行排出，或有感觉而不能自控，客观存在，不自主的经尿道漏出尿液的一种现象，它是一种症状而不是一种独立的疾病。对社交活动和个人卫生有不利影响。病因有：1.中枢神经系统疾患、2.手术损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。 3.尿道狭窄等引起的尿潴留。 4.不稳定性膀胱5.妇女绝经期后雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。 6.分娩损伤，子宫脱垂，膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。（二）分类诊断1、急迫性尿失禁这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定，逼尿肌反射亢进，膀胱痉挛和神经源性膀胱（未抑制膀胱），尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。2、压力性尿失禁身体运作如咳嗽，喷嚏，颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出，无逼尿肌收缩时，膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁，压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道（括约肌功能不全），致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。3、充溢性尿失禁当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁，其原因可以是无张力（不能收缩）膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻，无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起，老年患者膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起，便秘的患者约50%有尿失禁，流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括约肌失调，个别病例属精神性尿潴留。4、功能性尿失禁患者能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动，精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。二、治疗方法（一）辨证论治小便失禁，属中医“遗溺”，为“膀胱不约”所致。肾主津液，司开阖，分泌浊，肾气不足，气化失常，固摄无权，开阖失司，则膀胱失约，则出现遗溺不禁的尿失禁症状。本病的病位在肾及膀胱，在临证上与多个脏腑相关联。肾虚不约为主要病机。治以补肾益气，缩泉止遗为主要治疗方法。仙芪补肾汤合桑螵蛸散加减：仙灵脾、黄芪、菟丝子、杜仲、白术、益智仁、覆盆子、乌药、肉桂、淮山药、芡实、金樱子、益智仁、桑螵蛸、乌药等，在临床上随证加减。1、心肾不交证：用药上可加用桑螵蛸散（桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲）调补心肾、缩尿固精。2、脾肾两虚证：用缩泉丸（山药、益智仁、乌药）、仙芪补肾汤。药可选益智仁、白术、党参、淮山、茯苓、佩兰等健脾补肾药。3、肝肾不足证：偏阴虚者用金锁固精丸（沙苑子、芡实、莲子、莲须、龙骨、牡蛎）、芍药甘草汤加减。药可选用龙骨、牡蛎、芍药、沙苑子、芡实、酸枣仁、合欢花;偏肾阳不足，寒滞肝脉，可用暖肝煎（当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓）、天台乌药散（天台乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子等）加减以温补肝肾，药可选小茴香、肉桂、乌药、沉香等。4、肝郁气滞证：方选代抵挡丸、沉香散等。5、肺肾虚寒证：方选甘草干姜汤加麻黄。（二）辨病论治1、对于急迫性尿失禁，增加膀胱容量急迫性尿失禁是由于膀胱收缩或痉挛导致的尿频尿急。现代医学治疗急迫性尿失禁多选用可抑制膀胱壁胆碱能受体，减少逼尿肌自主收缩，增加膀胱容量的抗胆碱类药。急迫性尿失禁病性属寒，治以温经散寒，缩尿止遗，方选天台乌药散，暖肝煎，缩泉丸等：天台乌药、益智仁、茴香、肉桂、木香、砂仁、蔻仁、佩兰、草果、藿香、芡实、莲子、山药。2、对于压力性尿失禁，增加尿道闭合压压力性尿失禁以正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出为特点。肾上腺 受体，主要分布在膀胱颈和尿道近端( 尿道括约肌、前列腺体及包膜) ，可使膀胱颈和尿道近端平滑肌收缩，增加尿道闭合压，用于压力性尿失禁。压力性尿失禁病位在肾及膀胱，病性属肾虚不约、膀胱虚寒，可采用温阳固肾、补虚益气之法，方选缩泉丸，参芪补肾汤：药选益智仁、淮山、党参、黄芪、菟丝子，可加用少许麻黄。3、对于充溢性尿失禁，降低尿道闭合压肾上腺受体抑制剂，可使膀胱颈和尿道近端平滑肌( 尿道括约肌、前列腺体及包膜) 抑制，降低尿道闭合压，用于前列腺增生、膀胱颈痉挛等原因引起的尿路梗阻而致的尿频、尿急、尿潴留，以及由此而产生的膀胱壁变薄，功能衰退而发生的充溢性尿失禁。充溢性尿失禁多为脾肾亏虚，本虚选方可用参芪补肾汤、桑螵蛸散等; 标实为血瘀痰阻、肝郁气滞，致膀胱开合失司而失约，故先开膀胱才能合，方选沉香散（沉香、砂仁、苍术、枳实、麦芽(炒焦)、青皮、紫苏叶、细辛、川芎、桔梗、茯苓、甘草、栀子、厚朴、香附、木香、山楂、陈皮、藿香、荆芥、白芷、防风、薄荷、半夏、白芍、葛根）、代抵挡丸（大黄、桃仁、当归尾、生地黄、穿山甲、芒硝、桂枝）等。药用如：枳实、白芍、葛根，莲子心、石菖蒲、青风藤、首乌藤、泽泻、红芪、灵芝、黄精、女贞子、天冬等。4、对于尿道阴道萎缩性尿失禁使用雌激素类药物绝经后期，因雌激素水平降低，造成泌尿生殖道萎缩，产生尿失禁、膀胱过度活跃，引起尿频、尿急症状，可用雌激素治疗。尿失禁的老年女性多有尿道 阴道萎缩性炎症。具雌激素样作用的中药有黄芪、续断、香附、八角茴香、莲须、啤酒花、升麻、葛根、蛤蟆油、贯众、射干、蔓荆子、丹参、大黄、重楼等故对于老年女性患者，若兼血瘀可选用丹参，兼气滞可选用香附、啤酒花等。（三）针灸技术操作方法1、器械准备：规格为0.3mm75mm 、0.3mm50mm 的针灸针；G6805型电针治疗仪，脉冲宽度0.5ms，输出电压6V。2、详细操作步骤2.1患者体位 根据穴位不同选择仰卧位或俯卧位，以患者舒适、医生易于操作为宜。2.2选穴第一组为中极、大赫、水道、三阴交；第二组为会阳、中膂俞、次髎、委中。配穴：心肾不交证加内关、太溪；脾肾两虚证加足三里、水泉；肝肾不足证加太冲、大钟；肝郁气滞证加行间、支沟；肺肾虚寒证加孔最、水泉等。分两组交替使用。2.3消毒 以75%的酒精棉球常 规消毒皮肤。2.4电针加手法针刺采用捻转补法针刺 。腹部穴位：在排尿后向下4560角斜刺进针4050mm，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准；骶部穴位：在排尿后中膂俞向内斜刺进针4050mm，会阳穴以针尖向外上的方向进针，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准。次髎向下斜刺。下肢穴位进针2540mm，以局部酸胀为度。 电针方法：按相应深度进针后，采用捻转补法1 分钟，腹部及骶部穴位针感传导至会阴及尿道部，第一组在同侧大赫、水道各接入一对电极；第二组在同侧会阳、次髎各接入一对电极，然后接通电针疏密波治疗，频率恒定为疏波4Hz、密波20Hz，以患者舒适为度，下肢穴位进针后以局部酸胀为度，不接电针，留针2 0 分钟。3、治疗时间及疗 程 治疗隔日1 次，1 0 次为1 个疗程。4、关键技术环节4.1要求“气至病所” 针刺时要求 针感传导， 尤其是骶部和腹部的穴位，要求针感持续传至膀胱、尿道、会阴部位。4.2电针参数 电针疏密波治疗为佳，电针强度以患者舒适为度。4.3针刺手法（捻转补法） 得气后，顺时针方向捻转4 5 ，频率1 0 次/ m i n ，捻针1 分钟，然后留针。5、注意事项5.1预防针刺意外 腹部、骶部穴位应在膀胱排空后针刺，过饥患者应稍进食后针刺，刚进餐患者宜在餐后1小时接受针刺，因奔跑来诊致大汗的患者稍事休息后治疗，对其他不宜立即针刺的患者要做好解释工作。5.2 选择合适针具 针具及时消毒备用， 建议患者使用一次性针具。针具使用前后均要严格检查，如发现有针尖毛刺、针身粗糙、弯曲、有折痕、斑剥、锈迹者，予剔除。5.3 安全使用电针仪 做好电针仪的日常检查、检测工作；接通前选择合适波形、频率，电流强度调节刻度归零；调节时注意强度由小到大调节，以患者合适为度。5.4 医者要守神 操作要集中注意力，注意补泻手法的操作和获得针感。5.5 注意观察患者 针刺时和针刺后均要注意观察患者情况，及时调整针刺方向和刺激强度。5.6 注意保护患者隐私 在没有条件做到男女分区治疗的情况下，要求诊室内床位间有不透明分隔。（四）西医治疗1、急迫性尿失禁：最常用的药物是抗胆碱能的溴丙胺太林，有青光眼患者禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻时也应禁用。2、压力性尿失禁：主要为选择性1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。3、无张力膀胱：最有效的药物是氯贝胆碱，用药应排除机械性梗阻病变。不良反应主要限于胃肠道，但在哮喘患者禁用，冠心病及心动过缓患者慎用。4、括约肌协同作用失调：最有效的方法是用拮抗药降低括约肌张力，常用的酚苄明。其用小剂量时不良反应轻微，大剂量时见直立性低血压和反射性心动过速，但在老年人反射性心率增加的程度也有限。哌唑嗪也是有效的药物，对括约肌的选择性较强，有高血压和充血性心衰的患者更为适宜。三、疗效评价1、产后压力性尿失禁疗效评定标准（1）治愈:主观感觉无漏尿,客观查体无压力性尿失禁，盆底肌力恢复为级；（2）显效:主观感觉溢尿症状有好转，1h尿垫试验溢尿量比以前减少50%以上，盆底肌力由低级上升至高级；（3）无效:主观感觉溢尿症状无好转，1h尿垫试验溢尿量比以前减少不达50%，治疗后盆底肌力无改善。2、其它类型尿失禁疗效评定（1）显效：经治疗后，患者的尿失禁症状完全消失，且去除导尿管之后，能够进行自主排尿；（2）有效：经治疗后，患者的尿失禁症状得到减轻，并且拔除导尿管之后，白天无法进行自主排尿的次数不超过2次；（3）无效：经治疗后，患者尿失禁症状加重或者无明显好转迹象。