1,骨肉瘤（Osteo sarcoma）,许建波,昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院,2,骨肉瘤,起源 于未分化的骨纤维组织 在发展过程中可以形成骨组织及其骨样组织 又称为成骨肉瘤,3,骨肉瘤统计数据,占原发性骨肿瘤16.79 ， 占原发性恶性骨肿瘤首位（40.51）,4,骨肉瘤的分类,1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨膜型、成骨型、溶骨型及毛细血管扩张型种 根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜型、骨皮质旁型、骨表面型等 根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张型、软骨细胞型及小细胞型等 根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性、低度恶性三种类型 根据病灶分布分为单发型及多发型 根据病程分为原发型及继发型。,5,典型骨肉瘤,是最常发生在骨的原发性恶性肿瘤 起源于骨内，由产生骨质的间质细胞生成 肿瘤骨较多 偶见肿瘤骨稀疏及散发,6,临床表现,年龄与性别 好发部位 症状与体征,7,8,年龄与性别,好发于男性，男与女之比为1.5：1 75病例在1030岁发病,9,好发部位,在四肢长骨的好发部位为干垢端和骨干旁 最常见为股骨远端和胫骨近端 其次为股骨近端，约3/4的骨肉瘤出现在膝或肩 再其次为股骨近端，股骨干和骨盆 前臂和跗骨不常见 生长软骨的长期存在可推迟肿瘤入侵骨髓,10,症状与体征,初期常无典型的症状 在数周内，病情进展展，疼痛加剧 局部皮肤温度增高 邻近关节功能障碍，红肿、浅表静脉网状怒张 骨质溶解，并发病理骨折。 局部淋巴结并不增大和增多 体重下降和贫血现象，预示肿瘤开始/已经转移,11,线检查,对骨肉瘤性质判断最准确的影像学方法。 肿瘤扩散破坏骨质骨膜隆起穿破骨膜新生骨/骨样组织 关联因素：年龄、肿瘤部位、生长速度、发展方式及新生骨情况,12,病变早期,骨内局部性的改变，溶骨改变/混合性改变/硬化（成骨）影像。 骨膜反应，一般均呈薄层或分层改变，或伴有小的放射样骨针。,13,病变发展,骨皮质被破坏并多处穿破 软组织内肿瘤性肿块 阳光射线影像 高度不透过放射线的结节和分支状影像。 Codman三角 洋葱皮样改变,14,CT检查,了解肿瘤在软组织中扩展的情况 与大血管或重要脏器的关系 对关节组织和关节腔的侵犯,诊断手术预后,15,MRI检查,检测肿瘤在松质骨和循骨髓腔扩展情况 显示遗漏的肿瘤转移 了解肿瘤与其周围软组织关系,16,血管造影术,显示由于肿瘤性栓塞所致的静脉梗阻 肿瘤血供和滋养血管分布情况 常可见到“血池”现象,17,骨扫描,明确显示骨肉瘤的境界及其扩展情况 发现遗漏的转移或在其他部位的病灶,18,肺转移,病灶呈圆形，多处分布 高密度影，大小不一，密度一致 一般并不钙化，偶尔表现为散发的钙化 显示在X线放射影像呈阴性的转移灶,19,病理学检查,大体病理学特征 组织病理学特征,20,大体病理学特征,在硬化区则以象牙质样硬固为特征。 起源于肿瘤骨的小梁骨结构呈现带状、束状和厚密的网状。 肿瘤组织具有侵袭性 当生长软骨仍然存在时，往往不致被肿瘤穿破,21,组织病理学特征,肿瘤由产生类骨质和骨质的肉瘤组织细胞组成 肿瘤细胞多种 多样 可见骨样组织（类骨质）或骨质（组织）沉积 新生骨的结构紊乱，肿瘤骨在宿主骨的髓腔内扩散，宿主骨的小梁骨或被存留的组织均包藏在变异的骨组织中，此为骨肉瘤的诊断标志。,22,实验室检查,早期出现贫血及白细胞升高 碱性磷酸酶增高 切除肿瘤后，碱性磷酸酶可立即降低 复发或转移，碱性磷酸酶再次增高,23,诊断,严格遵循 临床、影像学及病理学三结合的原则,24,鉴别诊断,一般均可经套管穿刺活进、检而确诊。 并非所有的骨肉瘤的放射线影像均典型 组织学表现特殊，个别情况下，病理也难以确诊,25,分期,分期的确定对制定以后的治疗方案有极其重要的意义 具体分期依赖于临床、影像学及病理学检查确定 90以上的典型骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵袭软组织，属于间室外的期类型 部分病人就诊时已存在肺部转移，属于期 少部分病人就诊时病损局限于间室内，属于 1期,26,治疗,是以手术为主的综合治疗 手术治疗 化学治疗 放射治疗 免疫及其他辅助治疗,27,手术治疗,保肢术 截肢术：高位截肢或关节离断术,28,截肢术,仍是治疗骨肉瘤的重要手段 应用于期以及期不伴肺外转移的骨肉瘤 一经确诊，应尽快实施。 优点 最大限度地切除原发病灶 手术操作简单 术后即可尽快施行其他辅助治疗 期患者，如化疗反应良好，应从严掌握,29,保肢术手术指征,骨骼发育已基本趋于成熟，年龄y Enneking外科分期期 术区组织条件要求：无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。 能行边缘切除肿瘤 保肢重建后，预期功能好于假肢 保肢术后复发率与生存率估计不高于截肢 患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。,30,保肢术手术类型,瘤段切除术 人工假体置换 同种异体骨移植 复合人工关节移植 肿瘤骨灭活再植 自体骨移植 12岁以下的患儿 瘤段切除关节固定术 化疗 骨延长术、Salz（沙氏）旋转截骨重建术,31,肺转移的手术治疗,根治切除原发病灶肺转移病灶可考虑行手术切除 转移病例的化疗问题 初次术后1y，沿用以前的化疗方案/药物,32,比较,手术结合辅助化疗单纯的手术治疗，骨肉瘤的治愈率已有明显提高。 经影像学检查排除远处转移，手术截肢化疗 约有80的患者在术后612个月发生肺部转移，这说明骨肉瘤患者在就诊时，微细转移到肺的发生率相当高,33,单剂化疗,大剂量T7.5 +CF解救疗法可使：3040骨肉瘤患者的肿瘤缩小,年以上无瘤生存率约为40 单剂ADM可使： 2030患者肿瘤缩小,年无瘤生存率也约为40,34,联合化疗,多药联合化疗较单剂药物化疗更为有效 大剂量 MTCF解救合并阿霉素的联合化疗方案5年生存率达59 顺铂、博来霉素、环磷酸胺和更生霉素也是常用药物，可提高化疗效果 多药联合配伍方案相继出台,35,传统化疗,术后静脉途径给药,36,新辅助化疗概念：,1982年，由Rosen提出 1990年以来，已成为治疗骨肉瘤的标准方法 术前化疗，原发病灶手术切除后经静脉化疗 观察瘤灶细胞坏死率，优化术前化疗方案,37,临床随访发现,肿瘤细胞坏死率达到90，术后可沿用术前化疗方案 肿瘤细胞坏死率低于90，术后化疗方案需予以调整 肺转移经联合治疗， 长期无瘤生存率为2240 复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得2040的缓解生存率 原发灶转移灶化疗反应存在差异,38,放疗,放疗远没有化疗研究深入 骨肉瘤放疗目前仍争议颇多,39,骨肉瘤的预后,病程短，进展快，一经确诊，自然病程6070），延滞转移,40,毛细血管扩张性骨肉瘤（telangiectatic.osarcoma）,又称出血性骨肉瘤 属高度恶性骨肿瘤 发病约占骨肉瘤的,41,临床表现,其发病与典型骨肉瘤在性别和 年龄方面并无差别 病灶常起源于骨干，侵犯干垢端 以股骨远端、胫骨、肱骨、腓骨、肩肿骨及骨盆常见 本病进展迅速 病理骨折较典型骨肉瘤多,42,影像学检查,X-线表现为骨质溶解，以及显著的侵袭征象，骨膜成骨反应少见 CT及MRI检查可显示肿瘤内部的液平面，提示病灶内有出血,43,病理学检查,大体病理学特征 肿瘤由充满血液和凝血块 肿瘤组织由间隔和壁层组成 骨皮质和骨膜广泛破坏，并侵犯软组织 组织病理学特征 出血腔由间隔壁隔开肿瘤组织，空腔 无腔壁而由其肉瘤组织自身形成 提示其多态性和细胞的非典型性,44,鉴别诊断,临床上应与EWing瘤、纤维肉瘤和恶性纤维纳织细胞瘤鉴别 在组织学上与动脉瘤样。对囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿等相鉴别,45,治疗及预后,因特别具有侵袭性而病程进展迅速，组织学表现恶性程度高 治疗与标准骨肉瘤相同,46,骨皮质旁型骨肉瘤（Parosteal Osteosaroma）,源自骨旁和（或）源自骨表面的骨肉瘤 它趋向于象牙质样致密改变 病程缓慢，属低度恶性骨肉瘤 发病率较典型骨肉瘤发病率低,47,临床表现,年龄及性别 好发部位 症状与体征,48,年龄及性别,一般在2050岁出现症状 出现症状的潜伏期可能会很长 发病性别差异不明显。,49,好发部位,几乎全部发生在四肢长骨 股骨最为常见（病例） 其次为胫骨、肱骨、前臂骨 罕见于躯干骨、手部骨和足部骨 好发在干垢区，鲜有在骨干部,50,症状与体征,生长缓慢的无痛性肿块，病程较长 疼痛出现较晚，呈中等程度 肿瘤邻近关节时，关节功能受限,51,线检查,骨旁骨化肿块 肿块可沿干骷端环绕生长甚至侵袭宿主骨 肿瘤与骨骼间有透光带相隔 如不侵犯骨骼一般无骨膜反应 软组织内可有大小不等的瘤骨,52,CT、MRI断层检查,逐层了解病变情况 显示图像有助于对确治和预后评估 了解宿主骨、髓腔、关节囊内的受侵袭情况,53,病理学检查,大体病理检查 组织病理学特征,54,大体病理检查,肿瘤呈球形或圆顶状，表面被假囊层包绕，层次分明 肿瘤的结构坚硬，病灶内有大量的骨组织 不成熟的骨化区充血，表面粗糙或在小梁骨方面有模糊的刻痕 成熟和象牙质样骨部分呈现为白色，似正常的致密骨 非骨化区域为白色，胶胨状的纤维或软骨 肿瘤与宿主骨紧密融合，呈蘑菇样的部分向骨干过度生长 肿块与皮质骨间有纤维层分开，有时则为肌胞膜分隔。,55,组织病理学特征,基本细胞由纤维基质所组成，含有骨样组织和小梁骨 瘤细胞呈梭形细胞，数量很多 有或多或少的胶原纤维成分 小梁骨排列整齐，有一层丰富的骨母细胞围绕,56,鉴别诊断,骨化性肌炎或异位骨化 外生骨疣 周围型软骨肉瘤 骨膜骨肉瘤,57,骨化性肌炎或异位骨化,骨化常由损伤或反复的显微损伤修复所致 数月成熟 常见的部位为骨干 病理学检查可鉴别。,58,外生骨疣,外生骨疣由外翻的皮质骨和干垢端的松质骨组成 骨旁骨肉瘤是植人在增厚的骨皮质上 病理学特征可鉴别。,59,周围型软骨肉瘤,放射影像表现为表面突起像花篮，不透过放射线 而且在软骨肉瘤侵人宿主骨之前，植人基部为一外生骨疣。 解剖学方面及病理学方面差异明显,60,骨膜骨肉瘤,常侵犯骨于，骨膜被掀起呈透镜状 放射线的透过性相当好，有薄而模糊的高密度影垂直于皮质骨 大部分为成软骨组织并产生稀疏的和不成熟的骨样组织,61,分期,骨旁骨肉瘤期 局限于骨旁间隙内期 延伸到间室外期 间室外延伸并高度恶变期,62,治疗及预后,病程虽然缓慢，但可在任何时间内加速进展，并具有更大的侵袭性。 及时而迅速适当地进行治疗，以免延误。 边缘性切除术局部复发率较高 广泛切除术 肿瘤较大，侵犯骨髓腔/软组织、恶性度较高的病例，则应实施瘤段切除术 截肢术的指征 一般情况下，无截肢指征 瘤体与主要血管粘连/肿瘤大/广泛的局部复发/恶性度高，可考虑行截肢术 化疗 只有在级的病例中，当肿瘤侵袭髓腔时应用 本病对放疗不敏感,63,预后,其病程缓慢，可多年无症状或仅有轻微症状 肿瘤经反复切除复发，但始终无转移 个别病例，病程进展快，恶性程度可达皿级，复发时恶性程度增加,64,继发性骨肉瘤（Secondary osteosarco-ma）,继发于 Payet病 其他良性病损（纤维异常增殖，良性软骨肿瘤） 骨梗死 慢性化脓性骨髓炎 放射治疗后的肉瘤变,65,继发性骨肉瘤,常见于成人 恶性程度依其肿瘤来源不同而有所差异 使用的治疗方法亦有所不同 总体预后不良,66,骨肉瘤病（Osteosarcomatosls）,又称为多发性、多病灶性或多中心性骨肉瘤病 不同部位、同时/相继出现在周身骨骼中的骨肉瘤病损 发病率低,67,临床表现,疼痛，分布非常弥散， 不限于骨肉瘤的好发部位 可见周身骨髓受侵犯,68,骨肉瘤病可分为三型：,型：18岁以下发病，所有病灶同时出 现，恶性极高，预后差 型：18岁以上发病，相继于个月内出现多骨性病灶 型：任何年龄发病，诊断后24个月内/ 24个月以后不同时出现多骨性病灶,69,影像学检查,病灶呈均匀一致的硬化性或象牙样现象 在大多数病灶中肿瘤均不超越骨皮质,70,病理学检查 组织学检查,多样化镜像，有不成熟的肉瘤细胞，有不