鼻咽癌调强放疗简述,肿瘤中心江丹贤,一 调强放疗,调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，要求照射野内剂量强度按要求进行调节。在各射野与靶区外形一致的条件下，每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求进行调节。,二 调强技术应用的背景,1、治疗理念的进步 调强在保证靶区剂量的同时能最大限度保护了正常组织 2、影像技术的进步及肿瘤生物学行为的研究进展 使靶区的勾画能做到小而不漏,大体肿瘤区 Gross tumor volume（GTVnx） 体检及影像学发现的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域（肿瘤密集区 肿瘤负荷109个） 亚临床病灶区 Clinical target volume（CTV） 可能向四周扩展、侵犯的区域，根据距离肿瘤边缘的远近分为 CTV1（高危区，109个肿瘤负荷106个）及CTV2（低危区，肿瘤负荷106个）,1 鼻咽靶区的命名,三 调强靶区的定义,受累淋巴结（转移淋巴结） GTVnd 临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结。 亚临床病灶区 CTV 阳性淋巴结所在的区域可能的淋巴引流通路。,鼻咽癌颈部靶区,2 区域淋巴结靶区的命名,3 肿瘤负荷与放疗的量效关系,TD65Gy,109 临床可见,106 显微镜可见,106 难以发现,TD60Gy,TD4550Gy90%以上病灶控制,（1）鼻咽部靶区剂量,GTV 影像及临床检查所 见 TD 66-70Gy CTV1 高危亚临床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亚临床病灶 TD 50-54Gy,（2）区域淋巴结靶区剂量,GTVnd 颈部阳性淋巴结 TD 60-70Gy CTV2,同鼻咽部CTV2,TD,50-54Gy,三 精确放疗靶区勾画原则,距离结构,(一)GTV勾画注意事项,1、以MRI所见为基础 结合不同系列和不同功能显像，MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结。 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035% 颅底骨质侵犯检出率提高1720% 颅内受侵的检出率提高17% 咽旁间隙侵犯的检出率提高17% MR可使30%以上的临床分期发生改变,鼻咽癌核磁上的信号特征T1WI：等信号或稍高于肌肉组织T2WI：信号高于肌肉，低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲,淋巴结阳性的诊断标准 最大横断面图像上淋巴结最小径10mm 同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm 注：高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区 咽后淋巴结：最大短径5mm 中央坏死，或环形强化 淋巴结包膜外侵犯,PDWI,T1WI+C,淋巴结坏死,PDWI,T1WI+C,淋巴结周围模糊,2、增强CT 颅底骨质 颈部小淋巴结 不适宜MR检查者 3、PET/CT,（二）CTV勾画要点,CTV1：由 GTVnx 向前、上、下、双侧方向上各 外扩0.51.0cm；向后外扩0.20.3cm,周围有重要器官可扩0.2-0.3cm 包括鼻咽的全部黏膜层及其下方0.5cm 同侧口咽,GTV,CTV1,顶 壁,同侧破裂孔,咽旁前间隙,同侧卵圆孔,颅底骨质明显破坏,整个颅底,鼻腔侵犯,后组筛窦,（鼻咽部）CTV2 由 CTV1 向前 、 上 、 下 、 双 侧 方向 上 各 外扩0.51.0cm；向后外扩0.20.3cm 周围有重要器官可扩0.2-0.3cm 对侧口咽 双侧卵圆孔 （颈部）CTV2 阳性淋巴结所在区域 向下12个颈区,NPC颈淋巴结转移率（HK）,颈部预防区域（SYSUCC）,颈部转移 区域,靶区范围 转移机率5%,双侧、a,N0 a b 单侧颈,同侧 同侧 同侧,、a、b 、a、b 、a、b,同侧、 、a、b、锁上区 同侧、 、a、b、锁上区 对侧、a区,Ib区预防照射指证,Ib区有阳性淋巴结 IIa区淋巴结肿大3cm IIa区淋巴结侵及下颌下腺 肿瘤侵及鼻腔、口腔、软腭等部位,四 靶区勾画示例,斜坡,明显受侵 CTV1包括全髓质 CTV2包括全斜坡 未受侵,CTV1包括椎前肌 CTV2包括髓质前缘,广泛颅底受侵,要点,CTV1包括整个颅底,鼻咽上层面,要点,CTV1外扩 CTV2包颅底 患侧：CTV1至翼外板 健侧：CTV2至翼外板,鼻咽中层面,要点,CTV1包健侧鼻咽粘膜,鼻咽下层面,要点,颈动脉鞘区勾画,患侧 根据外扩距离勾画 健侧,CTV1可至动脉内侧 CTV2可至静脉内侧,颈上层面,要点,颈部CTV2起始部 乳突尖 二腹肌后腹起点,颈中层面,要点,CTV2包肌间隙,颈下层面,要点,CTV2分左右侧,颈部预防区域,要点,V区的勾画,五 正常器官勾画 注意事项,重要器官的勾画,必需器官 脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、 颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下 颌骨 可选器官 内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲 状腺 肿瘤情况决定需要,脑干,视神经,腮腺,颞颌关节,谢谢！,