附件五：第一部分：家庭一般情况调查表表1、家庭一般情况调查1调查前半年内，常住在家里的人数（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）： 2您家实际生活用房建筑面积约多少平方米? 3您家中有无电视机： (0)无 一台黑白电视 一台彩色电视 两台及以上4您家饮水主要类型： 自来水 手压机井水 雨水收集 其他5您家厕所类型： 完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气 双瓮漏斗式 三格化粪池 其他6您家离最近医疗点的距离： 不足1公里 1- 2- 3- 4- 5公里及以上7以容易获得的最快方式去最近医疗点所需时间为多少分钟？（步行或乘交通工具）8调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？ (0)否(跳问11题) 是 9若是，有几次？10拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？11如果您是城市家庭，您家目前平均每月的总收入是多少元?（包括政府补助）12如果您是农村家庭，您家前一年的总收入是多少元？（包括政府补助）13城市家庭平均每月、农村家庭平均每年全家用于生活的消费性支出共为多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？ 15衣着及日用品支出多少元？ 16交通、通讯支出多少元？17住房、水电及燃料支出多少元？18药品、医疗服务及用品支出多少元？19文化、教育及娱乐支出多少元？20其他支出多少元？21您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ (0)否(跳问24题) 是22若是，您认为主要致贫原因: 劳动力少 自然条件差或灾害 因看病或疾病损伤原因 人为因素 其他 23调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？ (0)否 (跳问24题) 是24如是，各种补助折合成人民币总共是多少元？ 25（询问农村居民）如果建立新型合作医疗制度，政府每年人均至少补助20元，个人每人每年最低交10元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您是否愿意参加？ (0)不愿意 愿意 说不好第二部分 住户成员健康询问调查表表2A、住户成员个人基本情况调查住户成员编码 （01为户主，其他按调查顺序）0102030405061住户成员姓名: （01填写户主的姓名）2与户主关系: 户主 配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 其他3询问的问题是否将由本人回答： （1）自己回答 （2）由他人代答4性别： (0) 男 (1) 女5出生年月： ( 年/ 月) / / / / / /6民族： 汉族 其他7婚姻状况（15岁及以上）： 未婚 已婚 离婚 丧偶 8文化程度（15岁及以上）： 文盲半文盲 小学 初中 高中技校 中专 大专 大学及以上9主要从事的职业（询问15岁及以上人员）： 党政机关工作人员 国家事业单位工作人员 国有企业、私、民营企业负责人 （城镇居民）国有、集体、私营或民营企业员工 个体及自由职业者 下岗或失业员工 农村外出打工者 农村本地从事非农职业者 农林牧渔业 学生 离退休 无业10您目前参加的社会（非商业）医疗保险是：(0)没有(跳问12题) 城镇基本医疗保险 大病医疗保险 公费医疗 劳保医疗 合作医疗 其他社会医疗保险 11如果上一问题，您选择了合作医疗，请问您每年需要支付多少元？12您有没有购买商业医疗保险？ (0)没有 有 (99)不详13若有，每年支付多少钱购买商业医疗保险（元）？ 表2B、住户成员两周患病、慢性疾病患病情况调查1调查前14天内，是否觉得有身体不适? (0)否 是(转问两周病伤情况调查表)2调查前6个月内，您是否患有经医生诊断的慢性病? (0)否（跳问15题） 是 如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答下面的问题3第一种疾病 （疾病名称）4 查填第一种疾病编码 5 哪里诊断？各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县市区医院 市/地医院 省级医院 部队医院 其他住户成员编码 0102030405066 是否进行了治疗？ (0)否 是7第二种疾病 （疾病名称）8 查填第二种疾病编码9 哪里诊断？各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县市区医院 市/地医院 省级医院 部队医院 其他10是否进行了治疗？ (0)否 是11第三种疾病 （疾病名称） 12 填查第三种疾病编码 13 哪里诊断？各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县市区医院 市/地医院 省级医院 部队医院 其他14 是否进行了治疗？ (0)否 是15过去12个月，您是否有连续3周或以上的咳嗽经历？(0)否（跳问26题） 是16若是，在您咳出的痰中是否带血或咳出血？ (0)否 是17您是否因上述状况就诊过？ (0)否 （跳问26题） 是18过去12个月，您是否做过痰检？ (0)否 是19过去12个月，您是否做过X光检查？(0)否 是（对痰检和X光检查都未做过者，跳问26题）20如果有检查（痰检或X光检查），是否被诊断为结核？ (0)否(跳问26题) 是21如果被诊断为结核，是否接受了治疗？ (0)否(跳问26题) 是22如果接受了治疗，谁负责给您提供治疗？县防疫站 县级县以上结核病防治院（所） 县级县以上医院 乡镇或街道卫生院 其他23当您药物治疗时，有人监督您吃药吗？(0)无(跳问25题) 有24如果有，是谁？ 乡镇街道卫生院或更高医疗机构的医生 村医 其他卫生人员 家庭成员 其他25结核治疗花了多长时间？ 小于1月 1-3月 4-6月 6月以上 (99)不知道26调查前一年内,您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：(未住过填0，回答一次及以上者，转问住院调查表) 27在调查前一年内,有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：(没有填0)28未能住院主要原因: 没必要 无时间 经济困难 医院服务差 无床位 其他表2C、15岁及以上住户成员失能和残障调查住户成员编码0102030405061总的来说您认为您目前的健康状况如何？ 很好 好 一般 差 很差2过去30天您在生活起居方面如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？ 无 轻度 中度 重度 极度3过去30天您工作或做家务的困难程度? 无 轻度 中度 重度 极度4过去30天您的身体疼痛或不适程度? 无 轻度 中度 重度 极度5过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度? 无 轻度 中度 重度 极度6您辨认出20米外熟人的困难程度？ (戴眼睛者，回答戴眼镜时的情况) 无 轻度 中度 重度 极度7过去30天您感到没有休息好而精神不好的程度？无 轻度 中度 重度 极度8过去30天您感到悲伤、烦恼、情绪低落或抑郁的程度？ 无 轻度 中度 重度 极度表2D、15岁及以上住户成员健康影响因素调查1您是否吸烟？ 不吸烟(跳问13题) 吸烟 已戒烟(跳问11题) 2您开始吸烟的年龄（岁）？3您是否有过每天至少吸一支烟，连续6个月或累计达6个月及以上的情况？(0)否 是的 (99)记不清了4 您平均每天吸多少支烟（支）？5 与两年前相比，您目前的抽烟量： 增加了 没有变 减少了6过去12个月中，您是否曾戒过烟？ (0)否 (1)是7您曾经有过多少次尝试着戒烟的经历（次）：(没有填0，并跳问10题)8您过去最长一次戒烟坚持了多长时间（月）？（不足一个月填0）9您最近一次戒烟后，又开始抽烟的原因是什么？控制不住烟瘾 健康状况下降 健康状况上升 社交需要 受朋友/环境影响 时髦 解乏 其他10 您是否打算戒烟？(如果您以前戒过，是否打算再次戒烟) (0)否 是 (99)不确定