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反复胸闷、气短发作1例临床分析,河南科技大学第一附属医院 李志娟 李治国,第一部分 病例简介,女性,63岁 主诉:发作性胸闷、气短1月余,加重1周 高危因素:高血压病13年,最高170/100mmHg, 无糖尿病。 入院查体:BP 174/117mmHg P 116次/min R 26次/分,左下肺湿罗音,心界正 常,心音清、律齐,无杂音。四肢 肌力、肌张力正常。,第一部分 病例简介,血常规: WBC 5.59109/L RBC 5.131012/L HB 161g/L PLT 200109/L 心肌酶谱:CK 72U/L,CK-MB 10U/L 电解质、肾功能、血凝均正常,第一部分 病例简介,血气分析:pH 7.449 pCO2 30.8mmHg pO2 69.0mmHg O2SAT 94.8% D-二聚体:正常 甲状腺功能:FT3 2.42pg/ml FrT4 1.33ng/dl TSH 0.805uIu/ml,第一部分 病例简介,心脏彩超: LAD 37mm LVD41mm EF50% 左房稍大,升主动脉稍宽 左室舒张功能减退,室壁稍厚 下肢血管超声: 双小腿动脉粥样硬化 双小腿肌间静脉增宽并右侧肌间静脉血流淤滞,第一部分 病例简介,入院诊断: 1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能 级(Killip分级) 2.高血压病3级 极高危 3.肺栓塞?,第二部分 诊治经过,冠心病二级预防治疗 完善相关检查 冠脉造影及肺动脉造影,冠脉造影结果,RCA大致正常,LAD正常,LCX中段50-60%狭窄,肺动脉造影,左肺上动脉似有血栓影,右肺上动脉灌注不良,右心导管检查测压力: 右肺动脉压:44/28(34)mmHg 左肺动脉压:42/26(32)mmHg 右室流出道:38/9(18)mmHg 右心房压力:24/7(14)mmHg 尿激酶50万单位肺动脉内溶栓,第二部分 诊治经过,患者返回病房后2小时突发血压下降(68/42mmHg),呼吸困难,意识模糊 血气分析: pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8% 应用多巴胺、无创呼吸机 血压恢复,意识恢复 血气分析: pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5%,第二部分 诊治经过,无创呼吸机应用3天,停用 对症处理 华法林口服,调整INR值23 治疗2周,患者呼吸困难,呼吸急促 多次复查下肢血管超声提示下肢静脉血栓 免疫全套正常 进一步检查胸部CT,第二部分 诊治经过,胸部CT,胸腺增生,双肺下叶高密度影,胸部CT(治疗2周复查),胸腺增生,双肺渗出减少,问题:,按肺栓塞治疗后呼吸困难仍进行性加重 诊断及鉴别诊断? 进一步检查? 如何治疗?,第三部分 进一步检查及诊治,胸部CT示胸腺增生 新斯的明试验 肺功能:重度限制性通气功能障碍 抗乙酰胆碱受体抗体阳性,滴度中等,第三部分 进一步检查及诊治,诊断考虑: 重症肌无力 本例特点: 1、以发作性胸闷、气短为首发症状 2、无重症肌无力的其他表现 3、合并胸腺增生,第三部分 进一步检查及诊治,应用呼吸机 给予丙种球蛋白、强的松、吡啶斯的 明等治疗治疗 病情好转出院,第四部分 讨论,重症肌无力(MG)是一种慢性自身免疫性疾病,因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。 具有缓解与复发的倾向,可发生于任何年龄,但多发于儿童及青少年,女性比男性多,晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳,可逆,经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复,易于复发。,第四部分 讨论,Osserman分型: I 眼肌型 IIA 轻度全身型 IIB 中度全身型 III 急性重症型 IV 迟发重症型 V 肌萎缩型,第四部分 讨论,检查化验: 血、尿及脑脊液常规检查均正常 胸部x线片可见15%的MG患者,尤其是年龄大于40岁者有胸腺瘤,胸部CT可发现除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。 可疑MG可进行甲状腺功能测定。 血清自身抗体谱检查 肌电图检查 病理学检查,第四部分 讨论,诊断要点: 晨轻暮重的肌肉无力,如表现双眼睑下垂,复视,斜视;疲劳试验阳性。 腾喜龙或新斯的明试验,肌力改善支持本病诊断。 胸平片或CT 如发现胸腺肥大或胸腺瘤有助于诊断。 80%以上血清抗AchR 抗体阳性。,第四部分 讨论,治疗: 抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明,这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等,可以同时服用阿托品以对抗。 免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。 手术疗法适合于胸腺瘤患者。 静脉注射免疫球蛋白 血浆置换,第五部分 小结,重症肌无力可见于任何年龄,30岁前女性多见 常合并胸腺瘤 可以胸闷、气短为首发症状而就诊于心血管内科 注意及时与心血管疾病相鉴别 及早识别,正确处理,谢谢,
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