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1 入院记录入院记录 姓名:方 性别:男 年龄:52 婚姻:已婚 民族:汉 籍贯:广西合浦 出生地:广西合浦 户籍所在地:广西北海市合浦县 职业:个体 单位:无 电话: 身份证号码: 住址:广西北海市合浦县 入院日期:2015 年 6 月 17 日 病史陈述者:患者本人 主诉:主诉:反复便血 10 年余。 现病史:现病史:2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约 2ml,进食 煎炸食物后,便血加重。每次便血持续 2-5 天不等,期间无发热、头晕、乏 力,无泛酸、嗳气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,此后便 血停止,停止间歇期长短不规律。无论有无便血,一般都是餐后有便意,每 日解便 3 次,每次约 300g,成型,颜色正常。2014 年 12 月底到灵山中医院 体检,查出内痔(诊断过程不详) ,未接受医院治疗,自行用痔疮膏(具体 药名不详) , 便血症状消失。 2015 年 6 月 3 日因再次便血到灵山中医院就诊, 行肠镜检查见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜花样生长肿物,大小约 2.0 2.0cm,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织 6 块送灵山县人民医 院做病理活检,灵山县人民医院病理诊断为“ (乙状结肠)符合腺瘤改变, 疑癌” ,未接受灵山县中医院治疗。于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊,门诊 拟“反复便血 10 年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多,精神 可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻 6kg。 既往史:既往史:平素健康状况良好。偶有头痛,症状轻,未予治疗,休息后即自行消失。 91 年曾得过肺结核,服用利福平及其他两种药物(具体不详) ,半年治愈, 至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 2 系统回顾:系统回顾: 呼吸系统:91 年患过肺结核,已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难 史。 循环系统:无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病 史。 消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史,也无黄 疸、呕血史。10 年前无便血史。 泌尿生殖系统:无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦 渴、多饮等病史。 神经精神系统:记忆力可,偶有头痛,无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统;无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史:个人史:出生于合浦,初中毕业后在五金工厂做工人,下岗后改卖皮带皮鞋等皮 具营生至今有 7 年。家庭经济尚可,居住条件一般,未到过流行病疫区,有 食用过鱼生一两次,日常吸烟、饮酒少量,好食荤腥,少食青菜。否认冶游 及性病史。 婚姻史:婚姻史:25 岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。 生育史:生育史:育有一子。 家族史:家族史:父于 1976 年因肌肉萎缩病逝,母健在。有两个姐姐均故,一个因心肌 梗死病逝,另一个原因不明。育有一子,身体健康。家族中否认有类似本病 患者,也无传染病及遗传病史。 体格检查体格检查 3 体温:37.4,脉搏;74 次/min,呼吸:22 次/min,血压:118/78mmHg 一般状况:一般状况:发育正常,营养良好,正力体型,意识清楚,答话逻辑清晰,反应敏 锐,精神良好,正常面容,检查合作。 皮肤黏膜:皮肤黏膜:全身肤色正常,无皮下结节、皮疹,无皮下出血点,皮肤湿润,弹性 渐弱,无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡,毛发分布正常。 淋巴结:淋巴结:浅部淋巴结未触及。 头部及其器官头部及其器官 头颅 正常大小无畸形,无外伤及疤痕。头发以剃,无法观察。 眼 外形未见异常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷, 运动自如,无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及溃疡。两侧 瞳孔等大等圆,视力正常。 耳 耳廓外形无异常,外耳道未见异常分泌物,听力粗测正常。 鼻 无畸形,鼻翼未见扇动,鼻无阻塞,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲。 口腔 无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常, 舌质红,苔薄白,舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。 颈部 对称,柔软,无颈强直,无颈静脉怒张,颈动脉搏动不可见。气管居中。 胸部胸部 胸廓 两侧对称,无畸形,弹性正常,胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽 或变窄,无膨隆或凹陷。 肺脏 视诊 呈腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,呼吸正常偏快,节律整齐。 触诊 胸廓扩张度两侧均等, 两侧语颤对称, 无增强或减弱, 无胸膜摩擦感。 叩诊 两肺叩诊清音,无病理性浊音或实音,肺下界及肺下界移动度未检。 4 听诊 两肺呼吸音正常,无异常呼吸音,无干、湿啰音。 心脏 视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内 0.5cm,搏动范围直径 2.0cm,心前 区无膨隆。 触诊 心尖搏动位置同视诊,搏动规则,无震颤,无心包摩擦感。 叩诊 心界大小如左: 听诊 心率 74 次/min,心律规则,各听诊 区心音正常,未闻及杂音、奔马律及开 瓣音,未闻心包摩擦音。 桡动脉 脉率 74 次/min,脉律规则,强弱一 致。 周围血管 无奇脉或水冲脉。 腹部腹部 视诊 腹壁平坦,两侧对称,未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊 腹壁柔软,无压痛。肝脾肾未检。 叩诊 未检。 听诊 肠鸣音 5 次/min,未闻及血管杂音。 肛门及直肠肛门及直肠 未检。 外生殖器外生殖器 未检。 脊柱脊柱 生理弯曲存在,无畸形,活动不受限。 四肢四肢 关节外形无畸形,无红肿,关节运动自如,无杵状指、趾。未见静脉曲张、 水肿及肌肉萎缩。 神经反射神经反射 右(cm) 肋间 左(cm) 3 II 3 3 III 4.5 4 IV 6 V 7.8 左锁骨中线距前正中线 9.5cm 5 生理反射:角膜反射、腹部反射均未见异常 肱二头肌反射 左 右均正常 肱三头肌反射 左 右均正常 膝反射 左 右均正常 跟腱反射 左 右均正常 桡骨膜反射 左 右均正常 病理反射: i 左 () 右 () 左 () 右 () 左 () 右 () 脑膜刺激征: 左 () 右 () () 实验室及器械检查实验室及器械检查 血常规 平均血小板体积 7.73fl,淋巴 18.3 尿常规 未见异常 大便常规 未见异常 凝血四项 未见异常 肝肾功能 总胆固醇 6.04mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmol/L;低密度脂 蛋白胆固醇 3.500mmol/L;载脂蛋白 AI 1.650g/L;脂蛋白(a)0.474g/L;同型 半胱氨酸 11.7 mol/L。 病历摘要病历摘要 方,男,52 岁,个体。因便血 10 年余,于 2015 年 6 月 17 日入院。2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便血持续 2-5 天不等,停止间歇期长短 6 不规律。 患者于 2015 年 6 月 3 日因便血到灵山中医院就诊, 诊断为 “ (乙状结肠) 符合腺瘤改变,疑癌” ,为进一步确诊和治疗,于 2015 年 6 月 17 日入我院。1991 年曾患肺结核,经治疗预后良好,无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎 缩病故, 一姐死于心肌梗死。 T37.4, P74 次/min, R22 次/min, BP118/78mmHg。 总胆固醇 6.04mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇 3.500mmol/L;载脂蛋白 AI 1.650g/L;脂蛋白(a)0.474g/L;同型半胱氨酸 11.7 mol/L。 初步诊断:初步诊断: 1、内痔 2、乙状结肠腺瘤 3、升结肠癌 见习医师 (名字) 2015-6-18,12PM 20
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