泗洪分金亭医院重症医学(ICU） 陈锋 2012-11-10,镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用,ICU病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU 中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU 病人烦燥激动正日益受到临床的重视。,1自身严重疾病的影响。 2环境因素。 3隐匿性疼痛。 4对未来命运的忧虑。 5 .药物相互作用。 6. 镇痛不全。 7 .内环境变化 。 8 .脑损伤。 9 .非同步机械通气。,ICU病人激动烦躁的原因,身体应激：环境，监测，机械通气 心理应激：恐惧、焦虑、疼痛 神经内分泌改变：皮质激素、ACTH 病理生理改变：代谢、内环境紊乱 机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等,Need for sedation Anxiety.,physical stress,hostile environnment,invasive procedures,mechanical ventilation,Fatigue/disorientation,Psychological stress,Fear,Depression,Pain, discomfort,Abnormal sleep patterns,P A T I E N T,使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有ICU临床医师的普遍追求和目标.,否则导致ICU患者 疼痛 紧张 焦虑 谵妄 躁狂,后果,意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开 人机对抗 全身和心肌氧耗增加,Over- / under-sedation in 69% ICU pats,Critical Care, 2000, 4(S): S110,国外调查,50%患者留有ICU的痛苦记忆 50患者有焦虑 70%病人存在着焦虑与躁动,Ingegerd, BE, et al. Crit Care Med, 1989, 17: 1086-1072. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Am J Health-Syst Pharm, 2002, 59: 150-178.,国内情况？,ICU镇静镇痛的目的,镇静镇痛的目的就是让患者“舒适”。国外提出过“3C原则：安静，舒适，合作”。,去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋。 改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆 消除焦虑、躁动甚至谵妄。 降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。,解除焦虑和恐惧 治疗精神错乱 床边检查和治疗 机械通气 减轻应激反应 控制抽搐,心情愉快 无痛苦记忆 保证睡眠,三、理想的镇静镇痛药(一),药代动力学特点： 临床作用确切 起效快速 无耐药和停药综合征 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱) 无药物相互作用,理想的镇静镇痛药(二),药效动力学特征 通过脂溶性迅速重新分布 长时间给药后无积蓄 清除可靠，即使在肝肾功能受损患者 代谢产物无活性,（吗啡）Morphine sulfate,危重患者首选的镇痛剂 优点：价廉、强效、欣快感 正常半衰期：1.52h 危重患者：分布容积和蛋白结合变化，作用延长 组胺释放：有效循环血量不足或心功不全者 大剂量应用可引起低血压,静脉给药: 持续、间断 根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量 负荷量：0.03-0.2mg/kg 维持量：1-3mg/h 短时间镇痛时，可间断注射,根据镇痛要求，1-2h重复给药,Morphine sulfate,（芬太尼）Fentanyl,合成类阿片制剂 镇痛强（吗啡的75-125倍），无催眠作用，代谢产物无活性 脂溶性高，易透过血脑屏障，起效快 半衰期30-60min，作用时效短暂 无组胺释放作用，用于循环不稳者更安全 注意 反复/大剂量注射：3-4h迟发性呼吸抑制 快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气,Fentanyl,静脉注射 负荷剂量：1-3g/kg 维持量：1-3g/kg.h 床边行短时操作：换药、气管切开间断静脉注射1-3g/kg，可获满意镇痛效果,咪唑安定（Midazolam）,顺行性遗忘，无镇痛作用 唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂 同时具有脂溶性，迅速穿透血脑屏障，起效时间与安定相似(2.5min) 静注后快速再分布，作用维持短 静注后达峰时间5-10min，作用持续30-120min 快速分布到外周组织，清除半衰期约4h 活性代谢产物1-羟基咪唑安定：药理活性为咪唑安定的60%-80%,Midazolam,负荷剂量0.03mg/kg 维持量0.03-0.13mg/kg.h 可追加负荷量以达到所需镇静水平 持续静注24h，停药后的镇静延续时间延长 2mg负荷量，维持量5mg/h 3d，停药后作用至少持续24h 7d，停药后患者清醒时间将达2d,丙泊酚（Propofol）,异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性的（乳化脂肪）。,丙泊酚（Propofol）,单次静脉注射后，起效迅速（12 分钟），作用短暂（1015 分钟），因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300700 分钟。,丙泊酚（Propofol）,异丙酚的作用机制尚未完全明确，它们似乎能激动中枢神经系统的GABA-A 受体，异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性。,丙泊酚（Propofol）,异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二：1.因为其高度脂溶性，药物再分布进入大范围的脂肪组织，分布容积达600800L。 2.药物的清除率大于1.52.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除（快进快出），只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟。即使连续几天使用丙泊酚镇静，恢复清醒仍在1015分钟之内。 丙泊酚目前不推荐用于ICU中的儿童，,(氟哌啶醇)Haloperidol,氟哌啶醇为ICU成年患者谵妄治疗首选药 谵妄表现: 失去正常反应能力 思维紊乱，言谈无逻辑性 感觉异常，定向障碍 ICU常见，常误为“ICU精神病” 阿片类或苯二氮卓类不作为谵妄时首选药物：可加重感觉障碍而发生锥体外系症状,(氟哌啶醇)Haloperidol,氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物，用于治疗ICU 中的谵妄的患者。注射后30-60分钟后起效，持续4-8 小时。通常开始剂量为2-10mg，2-14小时后重复。ICU中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房。氟哌啶醇不会引起呼吸抑制。,(氟哌啶醇)Haloperidol,氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定药 静脉注射安全，可达最大生物利用度 通常初始剂量为2-10mg，间隔2-4h可重复给药。静脉注射后30-60min达临床效果，持续4-8h。,镇静镇痛药使用应注意要点,一、镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 二、短期镇静（3天）首选异丙酚和咪唑安定 三、为避免药物蓄积和药效延长，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患者精神与意识状态。,镇静的监测,一、常规监测,氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度 通气监测：呼吸频率及呼吸幅度 循环监测：心电图和血压 体温的监测 镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察,二、镇静水平的主观监测,(一) Ramsay镇静评分,Ramsay等于1974年提出 目前临床上使用最为广泛 镇静深度分为6级，级别越高，镇静越深 一般认为，适宜的镇静深度为2-4级,Ramsay镇静评分标准,1级 焦虑、激动或烦躁或两者兼具 2级合作、定向力良好、安静 3级 仅对命令有反应 4级对轻叩眉间反应灵敏 5级对轻叩眉间反应迟钝 6级对轻叩眉间反应无反应,三、镇静水平的客观监测,(二)Electroencephalography,脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和 EEG是非侵入性客观测定脑功能的方法 镇静药和镇痛药分别以特定的方式改变脑电图，当药物合用时就很难解释脑电图的变化了,EEG-BisBispectral index analysis,BIS是在脑电功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分(频率与功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，挑选能代表不同镇静水平的信号，进行标准化和数字化处理，形成简单的量化指标 BIS指数与镇静深度的相关性很好 BIS与咪唑安定和异丙酚的镇静深度相关 根据EEG-BIS监测，指导对镇静药的剂量调节,镇静镇痛的不良影响,呼吸机相关性肺炎 延迟性镇静或麻痹 住ICU或住院时间延长 医疗费用增加 恰当地选择和掌握镇静的深度！,小 结,合适的镇静镇痛对ICU患者是必须的 合理选用镇静镇痛药是必要的 密切监测是至关重要的,谢谢 ！,