临床心理科工作手册临床心理科工作手册目 录第一章 临床心理科质量与安全管理小组制度及职责 31.临床心理科质量与安全管理小组32.临床心理科质量与安全管理小组工作职责33.临床心理科质量与安全管理小组工作制度6第二章 科室各级医师岗位职责 1.各级医师岗位职责职责2.临床心理科医疗质量考核办法细则第三章 临床心理科工作制度及流程 1.科室入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程2.科室医疗质量与安全管理制度3.科室会诊制度4.科室陪诊制度5.心理咨询人员工作制度第四章 临床心理科应急预案及工作流程 1.入院、出院流程2.心理咨询流程3.患者自杀应急预案及流程4.患者外出或外出不归时应急预案及程序5.停电应急预案及流程6.停水应急预案及流程7.坠床与跌倒防范措施及报告制度8.消防紧急疏散的应急预案及程序第五章 临床心理科诊疗规范 1.焦虑障碍2.精神分裂症3.强迫症4.心境障碍第一章 临床心理科质量与安全管理 科室质量与安全管理小组制度及职责一、医疗质量改进与安全管理小组组长：汤信海副组长：董李湘组员：杨晓曦 林云芳 王亚娜 杨晓芳 张际 何群群 谭师杨晓曦 病案质量管理林云芳 医疗安全管理王亚娜 医院感染管理（医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报）杨晓芳 张际 何群群 业务管理（负责诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记）二、科室医疗质量与全管理小组成员职责（1）科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。组长对医疗质量改进与安全管理小组的工作进行整体管理，副组长协助相关事务处理。1.负责病区的全面质量控制；定期组织全科人员学习质量考核标准，明确职责并逐条逐项认真实施。2.制定质量检查计划并组织实施；对质量控制小组成员进行分工，做到有安排，有检查，有记录。督促小组其他成员落实职责。3.每月不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行讨论，找出存在问题,分析原因，对存在问题制定相应改进措施并进行总结及追踪(改进结果)。达到质量控制目的。4.定期征求住院病人对医疗护理工作的意见，并作好记录。5.定期培训学习监控指标，制定详细的监控计划。（2）组员职责：1.在质控组长领导下进行工作，定期或不定期的对医疗及护理质量进行检查、评价，并做好记录，及时汇报。2.进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节，制定相应措施，预防为主，防止差错发生。3.积极参与科室质检查分折会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。4.质控组每次检查都要有检查记录。病案质量管理员负责科室医疗文书的内在质量管理，医疗安全管理员负责医院各项核心制度的落实，医院感染管理员负责医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报等，业务管理负责心理科专科诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记等。（3）护理质控：1.护士长对组长及成员的全年工作安排：组长：每月最后一周组织成员进行总查对一次，并召开质量分析会,做好记录。年底对全年的质量管理工作进行分析总结，查漏补缺,制定出下一年的质量管理办法，并将材料交与科主任。成员：各成员根据自己班次合理安排时间，每位成员在完成本职工作后，对本班以前质量作出质控，做好记录及时向责任护士提出，并督促其改正，并将所发现问题向科主任汇报。2.护士长对小组成员的要求：组长及成员必须严肃、认真对待质量检查工作，做到一视同仁，对查出的问题要及时提出，督促其改正，并做好预防工作，杜绝差错发生。组长及成员在工作中必须起到积极带头作用，以身作则，严己律人。3.对护士长对组长及成员的考核办法：护士长每月对科内的质量检查结果对照标准进行扣分制，总分100分，每次缺陷按照情节轻重扣1至5分不等，本月质量问题因组长采取措施得当，下一个月不再出现,加1至5分不等，并按此 成绩对组长进行效益奖方面的奖励。成员由组长进行考核评定，每月对成员的各0分工检查的落实情况进行评定，采取奖励、处罚的办法，对质量问题最多的罚款 100元，奖励给质量问题最少的所负责管理的成员。为调动全科护理人员的积极性，质量小组成员由全科护理人员选举产生，每半年选举一次。（4）科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室质量管理发现的问题进行反馈，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，以做到医疗质量的持续改进。（5）严格做好医疗、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。临床心理科质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，同时要认真落实执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第二章 各级医护人员岗位职责临床心理科各级医生岗位职责一、科主任职责1、科主任经竞聘程序由院务会议确定，院长任命。2、在院长及主管副院长的领导下，负责本科室(专业)的医疗、教学、科研、预防、质控等业务管理及行政管理的全部工作。工作中应服从医院职能部门的协调和检查、指导。3、督促全科工作人员及进修、实习人员认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，做出表率。4、负责组织本科室(专业)医疗工作的良好运行，努力完成医院下达的各项工作任务。根据科室情况制定各项工作计划并认真组织实施，定期总结上报。及时完成医院布置的指令性任务。5、为本科室质量管理第一责任人。强化全方位质量管理，定期或随时检查科室各级人的工作，保障医疗安全。及时发现和解决科内存在或出现的问题，并向主管部门或院长报告遇有投诉主动协助相关部门做好调解处理工作。6、按照有关规定定期查房。并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。7、掌握全科人员的现实表现及思想动态。对违反院、科规章制度的行为严格管理，按章处罚，不徇私情；对表现出色、工作中做出实绩的人员给予表扬奖励。主动征求科内、院内人员及病人意见，不断提高管理水平。8、关心和尊重病人。带领全科提高服务水平，确实做到“三合理”。9、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己及全科的专业水平。组织本科医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。努力争取或保持本专业在本地区的领先地位。10、顾全大局，协调好与其他科室之间的工作关系。11、各项工作注意做好记录备查。12、科主任外出时应托付科副主任或其他适宜人员承担科室管理责任。科副主任职责参照科主任职责二、住院医师职责在病房工作的住院医师(或任一级医师的其他职称医师，下同)，其职责如下:1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力及年资分管一定数量病床的医疗工作，并担任值班，参加会诊、出诊及抢救工作(必要时支援门诊工作)。遇有疑难问题及时向上级医师汇报、请示。2,熟悉并认真执行科内及医院各项规章制度和本专业各种技术操作规程。严防差错事故发生。3、每日晨交班后及下班前按规定查房并随时诊视疑难危重病人，认真进行必耍的检查和处理。参加上级医师查房，做好查房前的准备工作，查房时报告病历及诊疗情况和意见，如实记录并及时执行上级医师的指示和意见。对疑难危重病人及时向上级医师汇报情况，及时解决诊断及治疗问题。4、按规定格式和要求及时完成各种医疗文件的书写，注意科学性、逻辑性和文字整洁通顺。新入院病历应于入院后24小时内完成。5、对入院病人应订出诊疗计划，及时完成各种检